Medicina: Síntomas y signos cardinales de las enfermedades

       Síntomas y signos cardinales        de las enfermedades
       7ª edición
       Horacio Jinich

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CASO 4. OTRO DESEQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.

	Se ha inaugurado un nuevo hospital en la población en la que usted ejerce y, en vista de que se le considera como uno de los mejores médicos internistas de la localidad, es invitado a trabajar en la Unidad de Emergencia. La presencia de usted es requerida en el hospital para ayudar a la atención de una paciente de sexo femenino, de 45 años de edad, de la que le informan que tiene una historia clínica de dolor abdominal crónico y que lleva una semana de tener vómitos frecuentes y abundantes. Los análisis de laboratorio practicados de inmediato revelaron: Biometría hemática: normal Química sanguínea: glucosa, 72 mg/dL; nitrógeno ureico, 80 mg/dL; creatinina, 2.2 mg/dL; sodio, 140 mEq/L; potasio, 2.2 mEq/L; cloruros, 86 mEq/L; bicarbonato, 42 mEq/L. El pH arterial es 7.53. PCO₂ 53 mm Hg. Orina: pH, 5.0; sodio, 2 mEq/L; cloruros, 3 mEq/L; potasio, 21 mEq/L. a) Marque usted la anormalidad existente en el equilibrio ácido-base. 1. Alcalosis respiratoria 2. Alcalosis metabólica b) ¿Cuál es la explicación más probable de esta anormalidad? (escoja la mejor opción). 1. Los vómitos de contenido gástrico 2. La ansiedad de la enferma 3. El haber recibido dosis abundantes de medicamentos antiácidos c) La concentración de potasio plasmático es anormal; ¿cómo se explica? (escoja la explicación más razonable). 1. Pérdida de potasio por los vómitos 2. Falta de ingestión de alimentos ricos en potasio, por los vómitos. 3. Emigración del potasio extracelular al espacio intracelular. d) ¿Por qué está elevado el nitrógeno ureico? 1. Por alguna nefropatía asociada 2. Por la deshidratación e) ¿Por qué tiene la orina pH de 5.0? 1. Por mecanismo compensador renal, adecuado. 2. Por la incapacidad renal de excretar bicarbonato f) ¿Por qué es tan baja la concentración de cloro en la orina? 1. Por pérdida excesiva de jugo gástrico 2. Por hiperaldosteronismo secundario La paciente se encuentra encamada, con una sonda nasogástrica, conectada al aparato de succión, que da salida a abundantes cantidades de líquido transparente e incoloro. g) Interrogatorio Se interroga a la paciente y a los familiares que la acompañan procurando restringir las preguntas a las de mayor importancia directa para el caso presente (Marque todas las que considere de valor). 1. ¿Cuándo principio su enfermedad? 2. ¿Cuales fueron los síntomas que tuvo al principio? 3. ¿A qué achaca su enfermedad? 4. ¿Cómo describiría el dolor? 5. ¿Con qué frecuencia le daba y le da ahora? 6. ¿Lo tiene todo el día? 7. ¿Lo tiene durante la noche? 8. ¿Qué es lo que le provoca el dolor? 9. ¿Qué hace para tratar de aliviarlo? 10. ¿Ha probado algunos medicamentos para el dolor? 11. ¿Qué le han diagnosticado los médicos? 12. ¿Cuándo empezaron los vómitos? 13. ¿Con qué frecuencia ha estado vomitando? 14. ¿Qué es lo que vomita? 15.¿ Ha llegado a vomitar líquido de color amarillo o café? 16.¿ Lo que vomita tiene sabor amargo, ácido, o algún otro sabor? 17. ¿Ha tenido acidez? 18. ¿Ha llegado a vomitar sangre o algo negruzco, como asientos de café? 19. ¿Ha estado obrando normalmente? 20. ¿Ha llegado a obrar de color negro, como moronga? 21. ¿Qué la pasa al dolor cuando se pone nerviosa? 22. ¿Tiene problemas con su esposo? 23. ¿Acostumbra fumar? 24. ¿Qué pasa con el dolor cuando toma bebidas alcohólicas? 25. ¿Ha habido casos de ulcera estomacal en su familia? 26. ¿Ha acostumbrado tomar aspirinas o medicinas contra artritis o reumas? La paciente se ve incómoda, con arqueos, tiene una mano colocada sobre el epigastrio e insiste en que es ahí donde tiene el dolor. Su pulso es regular, 88/min; presión arterial 100/60, desciende a 88/54 en posición de pie. La piel tiene pobre turgencia; la mucosa bucal esta seca; las venas yugulares están colapsadas; no hay datos anormales a la percusión y auscultación del tórax y la auscultación del corazón. El abdomen es plano, no presenta defensa muscular ni hiperestesia cutánea; no se aprecia la presencia de hepatomegalia o esplenomegalia; la palpación suave provoca dolor en la región epigástrica, pero no parece haber una masa palpable. El tacto rectal muestra pequeña cantidad de heces fecales cuya investigación de sangre oculta resulta negativa. h) Medida terapéutica La primera decisión terapéutica consiste en mejorar el obvio desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. Para ello, se cancela la succión nasogástrica y se le prescribe (escoja la mejor opción): 1. Continuar la administración de la solución glucosada al 5%, con la que llegó al hospital, aumentando el goteo para que reciba 4 litros por 24 horas. 2. Sustituir la solución glucosada por solución salina isotónica, un litro cada 6 horas 3. Sustituir la solución glucosada por solución salina isotónica, 1000 mL cada 6 horas, adicionada de cloruro de potasio, 40 meq en cada litro. i) Diagnóstico En relación con el padecimiento primario, usted concluye que el diagnóstico más probable es el de úlcera péptica con estenosis pilórica y decide lo siguiente (escoja todas las medidas que considere indicadas) 1. Solicitar la practica de una endoscopia del tubo digestivo superior. 2. Dieta liquida 3. Omeprazol, 1 comprimido de 20 mg cada mañana 4. Metoclopramida, 1 comprimido de 20 mg tres veces al día 5. Cisaprida, 1 comprimido de 20 mg tres veces al día 6. Ranitidina intravenosa, 50 mg cada 6 horas 7. Cimetidina, 1 tableta de 300 mg cada 6 horas j) Estudios de laboratorio y gabinete La endoscopia, realizada a la mañana siguiente, revela: inflamación y erosiones de la mucosa esofágica en su tercio distal; abundante secreción gástrica; pliegues gástricos engrosados; edema inflamatorio en la región pilórica que, por ello, se ve reducida de calibre pero que permite el paso del instrumento; úlcera de 2 cm en la pared posterior del duodeno; pliegues de la segunda porción del duodeno, engrosados y presencia de dos úlceras de 0.4 cm. Las biopsias de mucosa gástrica y bordes de las úlceras muestran inflamación acentuada aguda y crónica; la búsqueda de Helicobacter pylori resultó negativa. En opinión del gastroenterólogo, la paciente tiene, probablemente, un síndrome de Zollinger-Ellison. Con estos resultados, usted recomienda: (escoja una opción). 1. Medir la acidez gástrica basal, en miliequivalentes por litro. 2. Medir la concentración de gastrina en plasma. 3. Practicar la prueba de la secretina. 4. Dosificar la concentración de calcio en el suero. 5. Practicar curva de tolerancia a la glucosa k) Programa terapéutico Una vez transcurridas 72 h y con los resultados obtenidos, la paciente continúa quejándose del dolor. Se recomienda: 1. Añadir al tratamiento comprimidos de propantelina, 15 mg cada 6 horas 2. Ordena que la ranitidina se administre en infusión continua intravenosa, a la dosis de 1 mg por kg por hora. 3. Prescribe octreotide inyectable. 4. Sugiere interconsulta con el cirujano para que lleve a cabo una gastrectomía total l) Estudios de laboratorio y gabinete II Ante estos resultados usted ordena (escoja la mejor opción): 1. Tomografia computarizada del abdomen 2. Ultrasonido endoscópico 3. Resonancia magnética m) Diagnóstico final Ante los hallazgos obtenidos se recomienda: (escoja la mejor opción) 1. Tratamiento medico de un inhibidor de la bomba de protones, por tiempo indefinido, usando una dosis 3 o 4 veces superior a la que se utiliza en el tratamiento de la úlcera péptica o la esofagitis péptica. 2. Gastrectomía total. 3. Laparotomía con intención de extirpar el tumor y explorar otros posibles tumores así como presencia de metástasis n) Programa terapéutico II La paciente se encuentra asintomática. Usted recomienda: (escoja todas las opciones deseables) 1. Continuar el tratamiento medicamentoso indefinidamente 2. Suspender el tratamiento medicamentoso 3. Medición periódica de gastrina sérica, previa suspensión del tratamiento medicamentoso 4. Investigación diagnóstica de patología hipofisiaria y suprarrenal, con objeto de descartar el síndrome de neoplasia endocrina múltiple, tipo I. 5. Medición de gastrina serica y de otras manifestaciones del síndrome de neoplasia endocrina múltiple, tipo I , en los familiares cercanos de la paciente