COMENTARIOS

a) El diagnóstico del desequilibrio ácido-base de esta paciente es con claridad alcalosis metabólica: hay elevación del pH a 7.53 (indica disminución en la concentración de iones hidrógeno) y aumento en la concentración de bicarbonato en el plasma sanguíneo a 42 mEq/L. El PCO₂ se encuentra poco aumentado como resultado de un mecanismo compensador respiratorio que, en este caso, ha consistido en hipoventilación.

b) La explicación más probable de esta alcalosis es la pérdida de hidrogeniones ocasionada por los abundantes vómitos y la succión nasogástrica.

Las causas más importantes de alcalosis metabólica aparecen en el cuadro 1.

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Cuadro 1. Causas de alcalosis metabólica

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Pérdida de iones de hidrógeno

a) De origen gastrointestinal

     1. Vómitos o succión nasogástrica.

     2. Utilización de antiácidos absorbibles (infrecuente ahora).

     3. Diarrea con pérdida de cloruros (rara).

b) De origen renal

     1. Diuréticos de asa o de tipo tiazídico.

     2. Exceso de mineralocorticoides.

     3. Dosis altas de carbenicilina y otros derivados de penicilina.

     4. Hipercalcemia.

c) Paso de hidrogeniones hacia el espacio intracelular.

     1. Hipopotasemia.

Retención de bicarbonato

a) Transfusiones masivas de sangre (por contener citrato)

b) Administración de bicarbonato de sodio

c) Síndrome por abuso de leche y alcalinos (raro en la actualidad)

c) Los vómitos y la succión nasogástrica dan lugar a cierta pérdida de potasio. Una causa más importante de hipopotasemia es que, ante la pérdida de hidrogeniones en el compartimiento extracelular, hay un intento de compensación que consiste en el paso de hidrógeno intracelular al espacio extracelular; la salida de hidrógeno del interior de la célula es compensada por la entrada de cantidades equivalentes de potasio extracelular al espacio intracelular, lo cual resulta en hipopotasemia.

d) La deshidratación provocada por las pérdidas gástricas y pobre ingesta de líquidos ha reducido el volumen del compartimiento extracelular y la filtración glomerular, dando lugar a hiperazoemia prerrenal. No hay evidencias de daño al riñón.

e) El pH ácido de la orina no constituye un mecanismo compensador renal en presencia de alcalosis; el riñón debiera excretar bicarbonato. Sin embargo, esto no sucede porque este anión tiene que ser excretado como bicarbonato de sodio y la función prioritaria renal es evitar la salida de sodio, en vista de la retracción del espacio extracelular, la cual incluye hipovolemia.

f) Existen varios factores que explican la pobre excreción de cloro en la orina, pero la más obvia es que el organismo ha perdido cloro por los vómitos y succión de jugo gástrico, rico en ácido clorhídrico.

g) Todas las preguntas hechas con objeto de establecer el diagnóstico clínico de la enfermedad primaria han sido atinadas. La paciente tiene una historia clínica de más de diez años de evolución caracterizada por dolor epigástrico el cual, al principio, fue periódico y tendía a presentarse varias horas después de la ingestión de alimentos, coincidiendo con el tiempo en que la fase digestiva gástrica ha finalizado; la periodicidad de los síntomas y la aparición nocturna del dolor son síntomas clásicos del síndrome ulceroso; inicialmente hubo respuesta al tratamiento antiulceroso y el diagnóstico de esta enfermedad fue documentado por los médicos que atendieron a la paciente. En varias ocasiones pudo haber ocurrido la complicación más frecuente de la úlcera péptica: hemorragias manifestadas por “asientos de café” en el vomito, y evacuaciones melénicas. Parece ocurrir una complicación diferente reciente: obstrucción del vaciamiento gástrico, quizá debida a una estenosis inflamatoria o cicatricial de la región yuxtapilórica. La falta de adecuada respuesta terapéutica a la administración de medicamentos bloqueadores de los receptores H₂ es rara en vista de su excelente potencia terapéutica. La creencia en la participación de factores emocionales en la etiología de la úlcera péptica ha perdido popularidad en los actuales tiempos, gracias al descubrimiento de la importancia suprema de la infección por Helicobacter pylori, así como la evidencia de que el uso de aspirina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos explica la casi totalidad de los casos en los que el H.Pylori no es el agente causal; sin embargo, no se ha excluido la posibilidad de que los factores psicológicos actúen como contribuyentes. La paciente tiene diarrea crónica moderada, cuya etiología se desconoce; quizás sea de origen alimentario o medicamentoso pero su asociación con una diátesis ulcerosa muy agresiva despierta otro tipo de sospechas. La pregunta acerca de las relaciones matrimoniales, hecha fuera de un contexto adecuado, es impropia y fue seguida de la respuesta esperada; no era el momento ni la manera apropiados para explorar los problemas emocionales íntimos de la enferma.

h) El tratamiento correcto de la alcalosis metabólica, aparte del que deberá dirigirse a eliminar la enfermedad primaria, consiste en la administración parenteral de soluciones de cloruro de sodio, isotónicas o medio isotónicas, complementadas de cloruro de potasio. La excreción renal de bicarbonato de sodio, respuesta fisiológica a todas luces conveniente en una paciente con riñones sanos, está impedida por la necesidad que tiene el riñón de ahorrar sodio ante los déficit de volumen extracelular, de cloro y de potasio. Por consiguiente, la meta terapéutica debe consistir en reparar dichos déficit, con lo cual se lograran dos resultados importantes: en primer lugar, aliviar la necesidad del riñón de ahorrar bicarbonato y permitirle iniciar su excreción; en segundo lugar, elevar la concentración de potasio extracelular, con lo que dicho podrá ser transportado al interior de las células para ser intercambiado por iones de hidrógeno, los cuales pasaran al compartimiento extracelular. Estos dos resultados conducirán a la corrección de la alcalosis metabólica.

i) La endoscopia del tubo digestivo superior constituye el procedimiento diagnóstico de elección. La dieta líquida está justificada aunque es de temer que resulte inútil, ante la presencia de vómitos. Ningún medicamento puede administrarse por vía oral, por la misma razón. La ranitidina, o cualquier otro inhibidor de los receptores H₂ que exista en forma inyectable podrá utilizarse, a dosis efectivas, en un intento de disminuir la secreción excesiva de jugo gástrico; ello constituye, en estos momentos, la única medida terapéutica racional.

j) Ha documentado la existencia de una diátesis ulcerosa agresiva. Con sobrada razón, el gastroenterólogo ha sugerido el diagnóstico de síndrome de Zollinger-Ellison. En realidad no es un síndrome sino una verdadera entidad nosológica definida: un tumor único o múltiple de células secretoras de gastrina, de ahí su nombre correcto: gastrinoma. La gastrina, secretada en cantidad excesiva ante el hecho de que el tumor no obedece al mecanismo fisiológico normal de retroalimentación negativa provocada por el descenso del pH intraluminal gástrico, determina una hiperplasia de la mucosa gástrica, gran hipersecreción ácida, esofagitis, gastritis, duodenitis, úlceras pépticas y diarrea, esta última debida a la inhibición de las enzimas pancreáticas e intestinales como consecuencia del pH ácido ambiental. El tumor se localiza en el páncreas o la pared duodenal y, con menor frecuencia, en el hilio esplénico, mesenterio, estómago y ganglios linfáticos. En la mayoría de los casos hay tumores múltiples y, en la mitad de los casos, son de naturaleza neoplásica maligna. Su tamaño suele ser inferior a 1 cm y su crecimiento y diseminación son lentos. Tienden a presentarse en combinación con tumores endocrinos en la glándula paratiroides y la hipófisis: es el síndrome de múltiples neoplasias endocrinas tipo I.

El cuadro clínico consiste, como en el presente caso, en una diátesis ulcerosa péptica agresiva; en una cuarta parte de los casos las úlceras tienen localización posbulbar; las complicaciones de las úlceras: hemorragias, perforación y obstrucción pilórica, son frecuentes; la respuesta al tratamiento medico convencional puede ser adecuada durante algún tiempo, pero las recidivas son muy frecuentes y ocurren también después de los tratamientos quirúrgicos. El diagnóstico debe sospecharse en todo paciente con síndrome ulceroso péptico agresivo (pero existen casos de gastrinoma con síndrome ulceroso benigno); en casos de localización atípica de la úlcera y de presencia de engrosamiento y edema de los pliegues mucosos y, cuando la secreción basal ácida es superior a 10 meq/h. La prueba de laboratorio más importante para el diagnóstico es la cuantificación de la gastrina sérica. En todos los casos, su concentración es superior a 150 pg/mL; si la cifra obtenida es superior a 1 000 pg/mL el diagnóstico es indudable. Sin embargo, conviene recordar que la hipergastrinemia puede ocurrir en ausencia de gastrinoma, en los casos siguientes: cuando hay aclorhidria por atrofia de la mucosa gástrica, como ocurre en la anemia perniciosa y otras formas de gastritis atrófica; en la insuficiencia renal (por insuficiente excreción urinaria de la hormona); en la resección extensa del intestino delgado; y en algunos casos de feocromocitoma. La prueba de la secretina está indicada sólo en los casos en que la sospecha clínica de gastrinoma es elevada, pero la elevación de la gastrina sérica no alcanza niveles diagnósticos: la inyección intravenosa de 2 U/kg kg de esta hormona, provoca una elevación significativa de la gastrinemia, lo que no ocurre en las otras causas ya mencionadas de gastrinemia. La cuantificación del calcio sérico no forma parte de la evaluación diagnóstica del gastrinoma, aunque es útil para investigar la posible coexistencia de hiperparatiroidismo. La curva de tolerancia a la glucosa no está indicada en lo absoluto.

k) La propantelina es un medicamento anticolinérgico utilizado hace mucho tiempo para disminuir la secreción clorhídrica; es difícil de conseguir en la actualidad, su efecto terapéutico es mínimo y, a mayor abundamiento, su administración provoca hipocinesia estomacal, la cual agravaría la retención gástrica existente. La gastrectomía total era, hasta antes de la introducción de las drogas inhibidoras de la bomba de protones, la medida heroica para curar la diátesis ulcerosa; por fortuna, en la actualidad sólo está indicada en casos excepcionales. El octreótido, droga análoga a la somatostatina pero de acción mucho menos efímera, inhibe la secreción gástrica y puede suministrar un modesto beneficio terapéutico; su costo es muy elevado.

l) La localización del o los gastrinomas no es fácil. La presencia de metástasis se puede documentar mediante ultrasonografía, tomografía computarizada o resonancia magnética del abdomen, métodos todos que tienen una sensibilidad de 20 a 30 % para el diagnóstico del tumor primario. La gammagrafía con octreótido radioactivo tiene sensibilidad cercana a 50%. La prueba más sensible en la actualidad es la ultrasonografía endoscópica, mediante la cual el gastrinoma es identificado en 75 a 90% de los casos, si se localiza en la pared duodenal, pero sólo en 50% si está en el páncreas.

m) Aunque el tratamiento medicamentoso de elección consiste en la administración, a dosis elevadas, de alguno de los inhibidores de la bomba de protones existentes en el mercado farmacéutico, ante la ausencia de metástasis es siempre recomendable intentar la extirpación quirúrgica del gastrinoma, con la esperanza de lograr la curación definitiva; esto se logra sólo en 20 % de los casos.

n) Es posible que se haya obtenido la curación de este caso; sin embargo, es preferible continuar la administración de la droga inhibidora de la bomba de protones por tiempo indefinido. No es una mala idea tratar de descartar la presencia de otros tumores endocrinos, y la determinación de calcio y parathormona en el suero es un buen principio. Los familiares de la paciente que presenten sintomatología ulcerosa se beneficiarían de la medición de gastrina en su suero sanguíneo; pero no es razonable extender esta medición a otros familiares, si se encuentran libres de síntomas dispépticos.