a) Interrogatorio

De la lista que aparece a continuación, marque todos aquellos datos que considere esenciales o útiles para el diagnóstico.

1. ¿Cuándo notó que empezó a crecer el vientre?
2. ¿Cuándo empezó a sentir dolor en su vientre?
3. ¿El dolor ha sido continuo o le da de manera intermitente?
4. ¿Qué le sucede al dolor cuando usted ingiere alimentos?
5. ¿Qué pasa con el dolor cuando obra o expulsa gases por el recto?
6. ¿Qué pasa con el dolor cuando orina?
7. ¿Qué pasa con el dolor cuando se pone nervioso o enojado?
8. ¿El vientre lo tiene igual de crecido todo el día o aumenta y disminuye a ratos?
9. ¿Qué otras enfermedades importantes ha tenido en su vida?
10. ¿Ha estado enfermo de los riñones?
11. ¿Ha tenido alguna vez úlcera del estómago?
12. ¿Lo han operado del apéndice o de alguna otra enfermedad?
13. ¿Cuál es su ocupación u oficio?
14. ¿Acostumbra fumar?
15. ¿A qué edad empezó a tomar bebidas alcohólicas?
16. ¿Qué bebidas y en qué cantidad acostumbra beber cada semana?
17. ¿Recibió alguna vez alguna transfusión de sangre?
18. ¿Llegó a inyectarse drogas en las venas?

b) Exploración física

Individuo adelgazado, debilitado, que contesta con dificultad a las preguntas. Presenta crecimiento abdominal,  con atrofia de los músculos temporales, lo que le da una "facies de zopilote". No parece estar ictérico. En su vientre se nota una red venosa superficial y hernia umbilical; la pared abdominal está tensa, como si tuviera líquido a presión; el signo de la fluctuación no es aparente. Por percusión se obtiene sonido timpánico en el epigastrio y mesogastrio y mate en los flancos, que se vuelve timpánico cuando, volteando al paciente a uno u otro decúbito lateral, se percute el flanco que queda arriba. Despierta dolor la presión sobre el abdomen y duele igual la súbita descompresión ("signo del rebote" positivo). La acentuada distensión abdominal impide determinar si hay hepatomegalia o esplenomegalia.

Marque usted ahora, en la lista que aparece a continuación, todos los datos de exploración física adicionales que considere importantes para el diagnóstico en este caso particular.

1. Peso y estatura.
2. Peso antes de enfermarse.
3. Pulso.
4. Presión arterial acostado y de pie.
5. Respiraciones.
6. Temperatura bucal.
7. Presencia de telangiectasias.
8. Eritema palmar.
9. Vello axilar y pubiano.
10. Mamas.
11. Arco senil.
12. Dentadura.
13. Mucosa oral.
14. Lengua geográfica.
15. Pupila de Argyll-Robertson.
16. Platoniquia.
17. Crecimiento tiroideo.
18. Crecimientos ganglionares
19. Derrames pleurales.
20. Estertores respiratorios.
21. Ritmo de galope cardíaco.
22. Soplos cardíacos.
23. Asterixis
24. Reflejos plantares.

c) Diagnóstico

1. Cirrosis hepática con peritonitis.
2. Cirrosis hepática con tuberculosis peritoneal.
3. Cirrosis y pancreatitis alcohólicas.
4. Cirrosis hepática con obstrucción intestinal.
5. Cirrosis hepática y probable apendicitis aguda perforada.
6. Cirrosis hepática y perforación de una víscera hueca.

d) Medida terapéutica

1. Paracentesis abdominal terapéutica.
2. Furosemida intravenosa.
3. Aplicación de sonda nasogástrica y succión contínua.
4. Administración de una cefalosporina de tercera generación.
5. Intervención quirúrgica abdominal urgente.

e) Estudios de laboratorio y gabinete

1. Biometría hemática.
2. Reacciones febriles.
3. Hemocultivos.
4. Coprocultivo.
5. Urocultivo.
6. Paracentesis abdominal diagnóstica.
7. Peritoneoscopia.
8. Tiempos de coagulación y de sangrado.
9. Tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial.
10. Nitrógeno ureico y creatinina en suero.
11. Glucosa en suero.
12. Colesterol total y sus fracciones LDL y HDL en suero.
13. Transaminasas y fosfatasa alcalina en suero.
14. Bilirrubinas séricas.
15. Albuminas y globulinas séricas.
16. Triglicéridos en el suero.
17. 5-nucleotidasa y gammaglutamiltransferasa.
18. Electrolitos en suero.
19. Pruebas de funcionamiento tiroideo.
20. Reacciones serológicas de las hepatitis virales.
21. Cuantificación del antígeno del virus de la hepatitis C por reacción en cadena de la polimerasa.
22. Tomografía computarizada del abdomen.
23. Placas radiológicas simples del abdomen.
24. Telerradiografía de torax.
25. Biopsia hepática por punción con aguja.
26. Electroencefalograma.
27. Amoniaco venoso y arterial.
28. Amilasa y lipasa en suero.

f) Diagnóstico final

1. Cirrosis hepática y peritonitis de causa desconocida.
2. Cirrosis hepática y peritonitis bacteriana espontánea.
3. Cirrosis hepática y peritonitis por probable apendicitis o perforación de víscera hueca.
4. Síndrome de Budd-Chiari.
5. Cirrosis hepática con tromboflebitis de la vena porta.

g) Programa terapéutico

1. Soluciones de glucosa y electrolitos parenterales.
2. Furosemida intravenosa.
3. Espironolactona, 100 mg diarios por via oral
4. Ceftriaxona, 1 gm cada 8 horas, intravenoso.
5. Lactulosa, 10 ml. 3 veces al dia por via oral.
6. Colchicina, 0.5 mg, un comprimido diario.
7. Anastomosis portocava términolateral.

El paciente tuvo una mejoría gradual; la fiebre desapareció; la taquicardia y la presión arterial se normalizaron; descendió la distensión abdominal, haciendo posible palpar el hígado de consistencia aumentada y superficie nodular, así como el polo inferior del bazo a 4 cm bajo el borde costal izquierdo. Hubo un descenso de 7 kg de peso corporal. La endoscopia mostró várices de mediano tamaño en el tercio inferior del esófago. Un nuevo análisis de líquido ascítico practicado a las 72 h de iniciado el tratamiento mostró 300 polimorfonucleares/mm³ y el cultivo fue negativo.

h) Recomendaciones

1. Continuar la ceftriaxona durante un mes más.
2. Sustituir la ceftriaxona por norfloxacina, 400 mg/día durante un tiempo por definir.
3. Continuar la espironolactona, 100 mg/día y furosemida, 40 mg/día por vía oral.
4. Colchicina, 0.5 mg/día.
5. Propranolol, 40 mg tres veces al día.