Este caso es la continuación del caso anterior, que trató de una mujer de 70 años de edad que presentaba cansancio y disnea por anemia acentuada. Los estudios clínicos, de laboratorio y gabinete mostraron que se trataba de una anemia macrocítica por deficiencia en la vitamina B₁₂, “anemia perniciosa”, causada por un proceso autoinmune, con anticuerpos antifactor intrínseco y con producción de gastritis atrófica. La paciente fue tratada con vitamina B₁₂, administrada por vía subcutánea. También recibió sulfato ferroso, 325 mg tres veces al día. A los tres meses de iniciado el tratamiento la hemoglobina ha ascendido, de 5.4 a 11.3 g/dL; el volumen corpuscular medio (VCM) ha descendido, de 103 mm³ a una cifra baja: 72 mm³, la concentracion sérica de vitamina B₁₂ se elevó: 2 450 ng/dL, la de folato, 9.8 mg/dL. El ancho de distribución eritrocitaria (ADE) es de 13.3%. El hierro sérico es 91 mg/ dL, la capacidad de fijación del hierro 288 mg/dL, la haptoglobina, 187 mg /dL (normal, 50 a 220).

I (Primera parte)
Un mes más tarde la paciente regresa, la biometría hemática no muestra cambios.

IA. Usted se hace las siguientes reflexiones. Marque las que considere aceptables:

1. El descenso del volumen corpuscular medio es la consecuencia natural del tratamiento de la anemia perniciosa.
2. El descenso del volumen corpuscular medio ha sido excesivo.
3. La paciente tiene anemia microcítica.
4. La paciente no ha recibido suficiente vitamina B₁₂.
5. La paciente ha desarrollado deficiencia en ácido fólico.
6. El problema estriba en alguna enfermedad crónica que debe investigarse.
7. El problema estriba en alguna hemoglobinopatía, posiblemente talasemia.
8. Hay que sospechar algún sangrado oculto del aparato digestivo.
9. Hay que practicar una colonoscopia.
10. Hay que investigar presencia de sangre oculta en heces, en tres muestras recogidas en diferentes días.
11. Hay que solicitar un estudio electroforético de la hemoglobina.

II. (Segunda parte)
Ocho meses más tarde la paciente regresa a consulta. Para la talasemia menor que le fue diagnosticada en la consulta anterior, no se indicó ningún tratamiento y se suspendió la administración de sulfato ferroso. Esta vez la paciente vuelve a quejarse de mucho cansancio, especialmente en el último mes. También manifiesta que se ha vuelto estreñida.

IIA. Usted vuelve a realizar un interrogatorio completo pero enfatiza por su importancia, las siguientes preguntas:

1. ¿Nuevamente nota que le falta el aire?
2. ¿Ha continuado inyectándose la vitamina B₁₂ cada mes?
3. ¿Ha habido alguna disminución de apetito?
4. ¿Ha habido pérdida de peso?
5. ¿Ha notado sangre en las heces, o se han llegado a poner de color negro como chapopote o moronga?
6. ¿Ha tenido algún dolor abdominal?
7. ¿Ha habido algún cambio en su estado de ánimo?
8. ¿Ha habido alguna preocupación, pena, disgusto en su vida?
9. ¿Ha notado algún cambio en su tolerancia al frío?
10. ¿Ha notado algún cambio en su memoria y agilidad mental?

Usted practica una exploración física completa y no nota anormalidad alguna, excepto que la palidez de tegumentos y mucosas ya no es evidente, la lengua ya no es lisa y no hay taquicardia, teniendo el pulso una frecuencia de 64/min.

IIB. Usted llega a la siguiente conclusión clínica, preliminar a la práctica de algunos estudios de laboratorio y gabinete.

1. El cansancio es la consecuencia natural de la edad avanzada de la paciente.
2. La paciente está negando la existencia de un estado depresivo.
3. La paciente tiene deficiencia en hierro porque dejó de administrarse sulfato ferroso cuando se estableció el diagnóstico de talasemia menor.
4. La paciente tiene cáncer gástrico, que es complicación conocida de la gastritis atrófica.
5. La paciente tiene hipotiroidismo.

IIC. Usted ordena las siguientes medidas diagnósticas. Marque todas las que considere útiles:

1. Biometría hemática completa.
2. Investigación de sangre oculta en heces.
3. Gastroscopia.
4. Dosificación de hormona tirotrópica en el suero.
5. Dosificación de tiroxina libre en el suero.
6. Dosificación de tiroxina libre en el suero.

IID. Usted establece el diagnóstico siguiente. Escoja la mejor opción:

1. Insuficiente dosis de vitamina B₁₂.
2. Digestión inadecuada debida a la atrofia de la mucosa gástrica.
3. Hipotiroidismo.