El Sr. L.S. es su paciente desde hace ocho años. Cuando lo vio en la primera ocasión el paciente tenía 79 años de edad y usted diagnosticó: 1) Diabetes mellitus tipo 2. 2) Hipertensión arterial esencial. 3) Prolapso de la válvula mitral. 4) Enfermedad de Crohn en el íleon terminal y colon ascendente. 5) Anemia ferropénica secundaria a sangrado crónico de origen intestinal. 6) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica secundaria a tabaquismo. 7) Apnea de sueño. 8) Artritis degenerativa de las rodillas. En el transcurso del tiempo la diabetes se mantuvo bien controlada mediante dieta y medicación hipoglucemiante oral. La hipertensión arterial también se mantuvo dentro de límites aceptables mediante medicación antihipertensiva. La enfermedad de Crohn fue tratada con prednisona durante varios años y sólo se discontinuó nueve meses antes de la consulta actual. Esta enfermedad provocó cuadros de obstrucción parcial del intestino y obligó a practicar resección de la parte afectada, con anastomosis del íleon al colon transverso; el paciente continuó teniendo diarrea, a pesar de la administración de un medicamento que secuestra las sales biliares en el intestino, y siguió teniendo presencia de sangre oculta en las materias fecales, dando origen a anemia hipocrómica y requiriendo la administración continua de hierro por vía oral. Mediante endoscopia se diagnosticó recurrencia de la enfermedad de Crohn en la zona de la anastomosis, lo que obligó a administrar 6-mercaptopurina a la dosis de 50 mg/día; todo intento de aumentar la dosis de este medicamento no pudo llevarse a cabo por producción de leucopenia. El paciente había dejado de fumar desde hacia 10 años. La artritis degenerativa de las rodillas avanzó a tal grado que se recomendó un reemplazo total y ese fue el motivo por el cual el paciente es enviado a usted por el cirujano ortopedista con la petición de que se hiciera una cuidadosa evaluación preoperatoria.

a) Interrogatorio

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1. ¿Ha continuado midiendo su presion arterial?
2. ¿Nota que le falte el aire al hacer algun ejercicio fisico?
3. ¿Se le hinchan las piernas o pies?
4. ¿Tiene palpitaciones con frecuencia?
5. ¿Lo revisa periódicamente el oculista?
6. ¿Le revisan periodicamente la dentadura?
7. ¿Ha tenido infecciones frecuentes de la garganta?
8. ¿Se mide regularmente la glucosa en la sangre?
9. ¿Ha notado adormecimiento, hormigueos o dolores de sus extremidades?
10.¿Ha tenido tos?
11.¿Sigue teniendo episodios nocturnos de ronquidos e interrupcion de respiracion?
12.¿Siente cansancio o sueno excesivo durante el dia?
13.¿Alguna vez llego a tener trombosis o embolias?
14¿.Deme la lista de medicamentos que recibe actualmente.

b) Exploración física

1.Talla, peso, pulso, presion arterial, respiraciones y temperatura.
2. Piel y mucosas.
3. Linfadenopatias.
4. Dentadura y encias.
5. Palpacion y auscultacion de las arterias carotidas.
6. Glandula tiroides.
7. Percusion y auscultacion del torax respiratorio.
8. Auscultacion del corazon.
9. Auscultacion del abdomen.
10.Palpación del abdomen.
11.Puñopercusion de las regiones renales.
12.Organos genitales.
13.Presencia de hernias
14.Tacto rectal, prostata, sangre oculta en heces fecales.
15.Pulsos arteriales en miembros inferiores.
16.Presencia de varices en miembros inferiores.
17.Examen de las articulaciones.
18.Sensibilidad superficial y profunda en miembros inferiores.
19.Reflejos osteotendinosos.

c) Estudios de laboratorio y gabinete

1.Biometría hematica completa
2.Tiempos de sangrado, de protrombina y de tromboplastina parcial
3.Nitrogeno ureico y creatinina
4.Colesterol total y fracciones HDL y LDL
5.Glucosa y hemoglobina glucosilada
6.Electrolitos
7.Enzimas hepáticas
8.PaO₂ y PCO_2.
9.TSH y T₃.
10.Hierro serico
11.Grupo sanguineo y Rh
12.Examen general de orina.
13.Telerradiografia de torax
14.Electrocardiograma de reposo.
15.Electrocardiograma de esfuerzo
16.Ecocardiograma
17. Colonoscopia.

d) Diagnóstico

1.Anemia ferropriva
2.Leucopenia
3.Diabetes mellitus tipo II, descontrolada
4.Enfermedad de Crohn, recidivante
5.Sindrome de intestino corto con absorcion intestinal deficiente
6.Cardiopatia reumatica con insuficiencia mitral
7.Neumopatia obstructiva cronica.
8.Artritis degenerativa de ambas rodillas.
9.Apnea de sueño
10.Insuficiencia arterial periferica
11.Neuropatia diabetica

e) Riesgos serios

Marque ahora los riesgos serios que corre este paciente con motivo de la intervención quirúrgica planeada:

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1.Riesgo elevado de trombosis coronaria.
2.Riesgo elevado de insuficiencia cardiaca
3.Riesgo elevado de arritmia cardiaca
4.Riesgo elevado de accidentes isquemicos por la anemia
5.Riesgo elevado de endocarditis infecciosa
6.Riesgo elevado de crisis hipertensiva
7.Riesgo elevado de descompensacion diabetica
8.Riesgo elevado de cetoacidosis diabetica.
9.Riesgo elevado de acidosis lactica
10.Riesgo elevado de accidente cardiovascular
11.Riesgo elevado de accidente cerebrovascular.
12.Riesgo elevado de neumonia postoperatoria.
13.Riesgo elevado de tromboemblia pulmonar.
14.Riesgo importantede delirio postoperatorio.
15. Riesgo importante de insuficiencia suprarrenal aguda.

f) Medidas operatorias

1.Inyectar hierro-dextran por via intramuscular y dar acido folico bucal, con objeto de elevar la concentracion de hemoglobina por arriba de 10 y, de preferencia, de 12 gm/dL
2.Suspender la administracion de 6-mercaptopurina
3.Administrar factor estimulante de granulocitos.
4.Suspender hipoglucemiantes bucales desde un dia antes de la operacion y administrar insulina rápida de acuerdo con el esquema siguiente: Antes de la operacion, si la glucemia es < 175 mg/dL, nada; 175 a 250, 8 unidades; > 250, 12 unidades. Transoperatorio, utilizar soluciones glucosadas al 5% y vigilar niveles sericos de glucosa, sodio y potasio cada 4 horas, haciendo las correcciones necesarias en los electrolitos y controlar la glucemia de acuerdo con el esquema anterior. Postoperatorio, determinar concentracion de glucosa, sodio y potasio en el postoperatorio inmediato y controlar glicemia con insulina rapida de acuerdo con el esquema. En cuanto el paciente tolere la via bucal, reiniciar la alimentacion y aplicar insulina rapida con esquema post-prandial. Veinticuatro horas antes del egreso, reiniciar el hipoglucemiante bucal a la dosis habitual y suspender la insulina.
5.Amoxicilina 3 gm por via bucal una hora antes y 1.5 gm seis horas despues, para profilaxis de endocarditis infecciosa.
6.Mantener un control adecuado de la presion arterial con presion diastolica en 90 mm Hg o menos, antes de la cirugia; continuar el uso de la medicacion antihipertensiva habitual hasta el ultimo momento posible antes de la cirugia.
7.En caso de presentarse presion arterial diastolica superior a 110 en el periodo postoperatorio inmediato, aplicar el contenido deuna capsula de nifedipina sunlingual y verificar la PA a los 30 minutos; en caso de que no sea menor de 90 mm, puede repetirse la misma dosis hasta en dos ocasiones mas.
8.En caso de presentarse presion arterial diastolica superior a 110 en el periodo postoperatorio inmediato, administrar clonidina 0.1 a 0.2 mg por via bucal y repetir la dosis cada hora de acuerdo a la respuesta, hasta un total de 0.6 mg.
9.Ejercicios respiratorios antes y despues de la cirugua: respiracion abdominal con respiracion forzada.
10.Respiracion con presion positiva intermitente
11.Hidrocortisona intravenosa 100 mg junto con la medicacion preanestesica.
12.Obtener oportunamente tres paquetes de globulos rojos para utilizarlos en caso necesario, como transfusion autologa.
13.Determinar grupo sanguineo y factor Rh y cruzar sangre de donadores familiares para utilizarla en caso necesario durante el acto operatorio.
14.Administrar en el periodo postoperatorio inmediato dosis fijas de heparina de bajo peso molecular, dos veces al dia; ademas, aplicar compresion neumatica intermitente a las piernas.