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La valoración del riesgo quirúrgico en el paciente que estamos presentando es importante, en vista de su edad avanzada y la presencia de una serie adicional de factores de riesgo, como son la diabetes, la hipertensión arterial, el enfisema pulmonar, la cardiopatía mitral, la enfermedad de Crohn, el intestino operado y la anemia. Como es obvio, esta serie de factores deben ponerse en uno de los platillos de la balanza y, en el otro, el tipo de intervención quirúrgica proyectada y el tipo de anestesia,  pues no es lo mismo si se trata de una intervención de cirugía menor que si se trata de una gran operación, ni es lo mismo que la anestesia sea general que regional.

Los efectos fisiológicos de la anestesia y la cirugía son bien conocidos. Tanto la anestesia general como la raquídea y la epidural causan vasodilatación periférica; los anestésicos generales causan, además, disminución de la contractilidad miocárdica y como resultado hay tendencia a la hipotensión arterial, transitoria y, en ocasiones, prolongada. Por otra parte, la disminución de la amplitud de las excursiones respiratorias puede ocasionar oclusión de las vías aéreas de menor calibre y, por ende, atelectasia pulmonar. En el curso del acto quirúrgico se elevan las concentraciones séricas de adrenalina y noradrenalina, así como las del cortisol y la hormona antidiurética.

Los pacientes de edad inferior a 50 años y sin antecedentes patológicos ni problemas médicos actuales importantes tienen un riesgo muy bajo de sufrir complicaciones operatorias y, por ese motivo, su valoración preoperatoria no debe incluir otra cosa que un interrogatorio y exploración física completos, con especial énfasis en su estado funcional, su tolerancia al ejercicio físico y la presencia o ausencia de síntomas y signos de alteración cardiaca y pulmonar. Es importante descartar la posibilidad de que exista algún trastorno de la coagulación sanguínea. Los exámenes de laboratorio y gabinete sólo incluirán un electrocardiograma (para descartar un infarto del miocardio silencioso) y, posiblemente, los exámenes que de rutina se hacen como parte de un “chequeo medico” común y corriente.

Las complicaciones cardiovasculares más importantes de la cirugía son: infarto del miocardio, angina inestable, arritmias graves y muerte cardiaca, y el riesgo debe ser tomado en cuenta si el paciente tiene edad avanzada o antecedentes de cardiopatía coronaria e insuficiencia cardiaca congestiva. En la práctica, conviene considerar como potencial enfermo coronario al individuo que tiene: 1) antecedentes de infarto del miocardio; 2) evidencia angiográfica de enfermedad vascular coronaria; 3) evidencia de isquemia documentada por estudios previos; 4) angina de pecho típica; y 5) aterosclerosis vascular periférica. En ausencia de estos datos, el riesgo cardiovascular es bajo, especialmente si la cirugía no va dirigida a tratar problemas vasculares. La insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, que se manifiesta clínicamente por disnea, ortopnea, edema, elevación de la presión de las venas yugulares, ritmo de galope, edema pulmonar, constituye, evidentemente, un serio riesgo quirúrgico, el cual disminuye si es controlada de manera oportuna y si se tiene buen cuidado de evitar un tratamiento diurético excesivo que, al dar lugar a hipovolemia, favorece una hipotensión significativa durante la operación. La valvulopatía que ofrece un riesgo operatorio elevado es la estenosis valvular aórtica, en particular si su magnitud es tal que cause síntomas; por otra parte, en todas las valvulopatías, toda intervención que pueda favorecer el desarrollo de endocarditis infecciosa debe incluir un régimen de antibioticoterapia profiláctica. Las arritmias merecen ser evaluadas y controladas con cuidado pues, si se asocian a alteraciones estructurales del corazón, incrementan el riesgo operatorio; en ocasiones, es preferible implantar un marcapaso permanente o, si la cirugía es de urgencia, colocar un marcapaso temporal por vía transvenosa.

La hipertensión arterial implica riesgo quirúrgico si las cifras rebasan 180 mm Hg la presión sistólica y 110 mm Hg la diastólica. Es prudente posponer la intervención quirúrgica hasta que las cifras hayan descendido.

Las complicaciones pulmonares más frecuentes de la cirugía son: neumonía, espasmo bronquial, hipoxemia, ventilación mecánica prolongada y atelectasia. Los riesgos quirúrgicos son mayores cuando la cirugía es cardiaca, torácica o del abdomen superior, y los riesgos desde el ángulo de los pacientes son elevados en presencia de patología pulmonar crónica, obesidad morbosa y tabaquismo. Conviene, por ello, optimizar la función pulmonar mediante interrupción del hábito de fumar durante por lo menos ocho semanas antes de la operación y llevar a cabo fisioterapia pulmonar a base de espirometría “de incentivo” y ejercicios de respiración profunda iniciados en el periodo preoperatorio y continuados durante 3 a 5 días durante el periodo posoperatorio.

Desde el punto de vista hematológico, conviene evaluar la presencia de anemia y la de diátesis hemorrágica. El descenso de la concentración de hemoglobina hasta 9 g/dL no aumenta el riesgo de las intervenciones quirúrgicas, a menos que el paciente tenga, simultáneamente, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, hipoxemia arterial, o vaya a sufrir una operación con riesgo significativo de sangrado abundante. No debe omitirse nunca, en la evaluación del candidato a cirugía, el antecedente de tendencia hemorrágica, y sólo en aquellos casos en que esta posibilidad no haya sido descartada clínicamente es cuando se vuelve necesaria la práctica de las pruebas de laboratorio: tiempos de sangrado, protrombina, tromboplastina parcial y cuenta de plaquetas.

Los pacientes diabéticos tienen riesgo aumentado de sufrir infecciones posoperatorias y cardiovasculares. Además, durante el acto quirúrgico hay secreción aumentada de cortisol, adrenalina, glucagón y hormona de crecimiento, asociada a resistencia a la insulina y, consiguientemente, tendencia a hiperglucemia. La meta terapéutica deberá consistir en prevenir la hiperglucemia e hipoglucemia acentuadas. Es recomendable que las concentraciones de glucosa sérica se mantengan, durante la operación, dentro del rango de 100 a 250 mg/dL. Estudios in vitro sugieren que la inmunidad celular se deteriora cuando las cifras de glucemia superan los 250 mg/dL. Todo paciente diabético deberá ser sometido a medición de sus electrólitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina. El manejo farmacológico dependerá de si la diabetes es insulinodependiente o no, lo adecuado del control preoperatorio de la glucemia, el tratamiento antidiabético preoperatorio y la duración esperada del acto quirúrgico. En todo caso, conviene hacer mediciones de glucemia a intervalos adecuados y, si fuere necesario, administrar insulina de acción rápida por vía intravenosa.

Debe aceptarse que el paciente que va a ser operado presenta riesgo de sufrir una insuficiencia suprarrenal transoperatoria si ha recibido, sea el equivalente de 20 mg diarios de prednisona durante una semana, o el equivalente de 7.5 mg diarios de prednisona durante un mes, en el curso de los 12 meses anteriores a la fecha de la operación contemplada. El régimen más utilizado consiste en 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa, cada 8 h desde la mañana de la operación y continuando durante 48 a 72 h.

El riesgo de operar a un paciente con hipotiroidismo sintomático es elevado: hipotensión, insuficiencia cardiaca, paro cardiaco y muerte transoperatoria. Por fortuna, esto no ocurre si el hipotiroidismo es leve, en cuyo caso, lo único que puede ocurrir es una disminución transitoria de la presión arterial.

Los pacientes con insuficiencia renal que están siendo tratados con diálisis, están expuestos a sufrir hiperpotasemia, neumonía e hiperhidratación posoperatorias. Por ello, deben recibir diálisis dentro de las 24 h previas a la intervención; y sus electrólitos séricos deberán ser vigilados estrechamente todo el tiempo. Si la urea y creatinina están elevadas, el riesgo de deterioro ulterior posoperatorio del funcionamiento renal es real, sobre todo si no se evita la hipovolemia.

.           La prevención de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar es críticamente importante por lo que todo médico tiene la obligación de aplicar  medidas preventivas antitrombóticas en todo paciente que presente algún grado de riesgo de sufrir estas complicaciones. La cirugía de reemplazo total de rodilla está considerada como propiciatoria de este riesgo.

a) Interrogatorio

Las preguntas marcadas con los números 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 12 y 14 son atinadas y, mediante ellas, se sabe que la presión arterial está bien controlada, que no hay síntomas de insuficiencia cardiaca ni síntomas respiratorios (a pesar del diagnóstico de neumopatía pulmonar obstructiva); que no ha habido una medición frecuente de la glucemia; que el paciente bajó voluntariamente de peso y sus manifestaciones de apnea de sueño han mejorado. Además, continúa recibiendo un medicamento inmunosupresor y antineoplásico capaz de causar serias complicaciones hematológicas y hepáticas, para el tratamiento de su enfermedad de Crohn y que, con ese mismo objetivo, recibe ácido 5-aminosalicílico; que se administra, al parecer con poco éxito, un medicamento encaminado a secuestrar las sales biliares que, por ausencia de ileon terminal, no son absorbidas y pasan al colon en el cual ejercen su conocida acción catártica; que recibe un medicamento antagonista de los receptores de angiotensina II para el control de su hipertensión arterial; que continúa recibiendo glipizida para el control de su diabetes, y sulfato ferroso para combatir la anemia secundaria a pérdida crónica de sangre por el intestino afectado de enfermedad de Crohn recurrente. La vitamina B₁₂ en inyección le fue recetada para evitar la deficiencia que de otra forma podría presentarse porque la forma oral (y la vitamina B₁₂ de los alimentos) no se absorbe adecuadamente ante la ausencia de una parte del ileon; también toma comprimidos de glucosamina, un compuesto que se pretende que sea útil en el tratamiento de la osteoartritis.

En cambio, evidentemente no eran esenciales las preguntas correspondientes a los números 5, 7, 9 y 13.

b) Exploración física

Por exploración física, fueron considerados como importantes los datos correspondientes a los números 1, 2, 4, 5, 7, 8, 14, 15, 16 y 17. El paciente es poco obeso, su presión arterial esta bien controlada, está pálido y quizás anémico; tiene buena dentadura, ausencia de datos de esclerosis arterial carotídea, tórax respiratorio normal (por lo menos clínicamente); tiene signos auscultatorios clásicos de prolapso de la válvula mitral; su próstata no está demasiado aumentada de volumen; no se documentó en el examen rectal la presencia de sangre oculta en las heces fecales; los pulsos arteriales están disminuidos, no hay varices visibles en las piernas y hay franca patología degenerativa en ambas rodillas. Por otra parte, no son importantes los datos incluidos con los números: 3, 6, 9 (los soplos sistólicos audibles en el abdomen tienen mínima especificidad como dato de patología vascular); 10, 11, 12, 13, 18 y 19.

c) Estudios de laboratorio y gabinete

1. El paciente presenta anemia, presumiblemente hipocrómica, por deficiencia en hierro, pero la presencia simultánea de leucopenia y moderada plaquetopenia obliga a sospechar un posible efecto mielosupresor de la 6-mercaptopurina. La sedimentación globular, acelerada, quizá está ligada a la actividad de la enfermedad de Crohn.

2 y 3. Las pruebas hemorrágicas están dentro de limites normales (las plaquetas mismas, aunque algo disminuidas, no han alcanzado los límites peligrosos); los elementos nitrogenados de la sangre se conservan normales, a pesar de la diabetes y la hipertensión arterial.

5. Glucemia en ayunas muy discretamente elevada; hemoglobina glucosilada ligeramente elevada, atestiguando moderada deficiencia en el control de la diabetes.

7. Enzimas hepáticas normales, dato importante tomando en cuenta la administración de 6-mercaptopurina; albúmina sérica un poco disminuida, quizás por absorción intestinal deficiente.

8. Presiones parciales de oxigeno y bióxido de carbono dentro de límites normales.

10. Franca hipoferremia: la administración de hierro por vía oral no esta compensando la pérdida de hierro en la sangre procedente de la inflamación intestinal.

11. Grupo sanguíneo: es importante saberlo en un paciente que probablemente tendrá que recibir sangre procedente de donadores, debido a la cirugía programada.

12. Orina normal, revelando ausencia de albuminuria en este paciente diabético.

13. Evidencia radiológica de enfisema pulmonar, pero ausencia de cardiopatía y de patología parenquimatosa pulmonar.

14. Ausencia de datos electrocardiográficos de arritmia o infarto del miocardio silencioso e, inclusive, de hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión arterial.

Datos de laboratorio y gabinete carentes de importancia: las cifras de colesterol y electrólitos en el suero (4 y 6); las pruebas de funcionamiento tiroideo (9), el electrocardiograma de esfuerzo (15), innecesario en este caso e imposible de ejecutar por el problema de las rodillas; ecocardiograma (16) en vista del diagnóstico auscultatorio, tan obvio; la colonoscopia (17), ya que, en estos momentos, no interesa precisar el grado de alteración intestinal por la enfermedad de Crohn.

d) Diagnóstico

1, 2. No hay duda acerca del diagnóstico de anemia ferropénica, con la reserva de que, posiblemente, también este influyendo el efecto mielodepresor de la 6-mercaptopurina, el cual es evidente en la leucopenia.

3. El diagnóstico de diabetes mellitus no insulinodependiente es evidente; y, si bien las cifras de glucemia en ayunas y de hemoglobina glucosilada se encuentran por arriba de lo normal, el descontrol de la diabetes es muy moderado y este adjetivo es importante, debido a las consideraciones preoperatorias y transoperatorias del caso.

4. El diagnóstico de enfermedad de Crohn está firmemente establecido; como es frecuente, la enfermedad ha sido refractaria al tratamiento medico preoperatorio, a la cirugía y, por lo visto, a la 6-mercaptopurina, cuyas posibles manifestaciones de toxicidad hematológica deben ser motivo de preocupación.

1. El diagnóstico de síndrome de intestino corto y absorción intestinal deficiente es correcto: el paciente ha perdido un segmento de intestino delgado de especial importancia porque ahí tiene lugar la absorción activa de las sales biliares y la vitamina B₁₂; también ha perdido la mitad derecha del colon, sitio de absorción de agua y electrólitos. Finalmente, ha perdido la válvula ileocecal, cuya importancia fisiológica no es poca, pues sirve para proteger al intestino delgado de ser invadido por la flora del colon cuya presencia en el intestino delgado causa y agrava la absorción deficiente por su efecto competitivo en el metabolismo de nutrientes y su acción de deshidroxilar y desconjugar los ácidos biliares, interfiriendo así con la función de estos en la formación de micelas y en la absorción de las grasas. Sin embargo, es preciso reconocer que en el caso presente, la magnitud clínica del síndrome ha sido moderada, en vista del hecho de que el paciente ha perdido poco peso (voluntariamente, en gran parte) y, aunque tiene diarrea (por el efecto catártico de los ácidos biliares en el colon), no parece tener esteatorrea ni signos de desnutrición y avitaminosis.
2. El prolapso de la válvula mitral no se debe a enfermedad reumática y no constituye una entidad clínica individualizada; su importancia estriba en que predispone a la endocarditis infecciosa, por lo que quienes tienen esta anormalidad deben recibir tratamiento antibiótico profiláctico si se someten a manipulaciones dentales y otras condiciones de riesgo séptico.

7, 8, 9. Diagnósticos bien documentados.

10. No es aceptable, en cambio, el diagnóstico de insuficiencia arterial periférica pues, a pesar de que la percepción clínica de los pulsos arteriales sugiere que estén disminuidos, este dato de palpación tiene poca sensibilidad, y no se describen en la historia clínica datos de claudicación intermitente ni alteraciones tróficas, disminución de temperatura ni retardo en la recuperación del color de la piel previamente comprimida por el explorador.

11. La disminución de la sensibilidad vibratoria en miembros inferiores, así como de los reflejos osteotendinosos, pueden ser aceptados como evidencias clínicas de neuropatía diabética incipiente.

e) Riesgos serios operatorios

1- 4, 10. A pesar de la diabetes y la hipertensión arterial (ambas relativamente benignas y controladas), el paciente no presenta riesgo elevado de sufrir una trombosis coronaria, insuficiencia cardiaca, arritmia, un accidente isquémico por anemia o un accidente cerebrovascular, a menos que ocurran fallas catastróficas en el manejo transoperatorio del caso.

5. Es justa la preocupación por el peligro de contraer una endocarditis infecciosa como complicación de un acto quirúrgico, pero esto sólo es aplicable a aquellos casos en que la manipulación se lleva a efecto en territorios colonizados por microorganismos potencialmente patógenos, desplazados a la circulación por las maniobras quirúrgicas. No es este caso, en el cual la cirugía se realiza en condiciones meticulosamente asépticas.

6. En vista de que el paciente ha mantenido un control adecuado de su hipertensión arterial, el riesgo de que sufra una crisis hipertensiva transoperatoria probablemente no sea demasiado elevado pero es sabido que esto puede ocurrir tanto por el estrés emocional como por el estrés físico consecuente a la causa que determina la necesidad de cirugía.

7 –8. No es probable que el paciente sufra cetoacidosis diabética a resultas del acto quirúrgico; tómese en cuenta de que, además de las precauciones que de rutina se llevan a la práctica para mantener un nivel de glucemia adecuado, la tendencia a la acidosis es excepcional en la diabetes tipo 2. Por otra parte, no hay duda de que la glucemia puede descompensarse y requerir atención en el periodo trans y posoperatorio.

9. La acidosis láctica es el resultado de la acumulación de ácido láctico y ocurre cuando los tejidos no disponen de oxigeno suficiente o no lo pueden utilizar adecuadamente, de manera que el ácido pirúvico producido en la glucólisis no puede encaminarse hacia el ciclo de Krebs y se convierte en ácido láctico. Originan acidosis láctica todos los procesos que inducen que inducen hipoxia tisular, cosa que no es probable que ocurra con la moderna anestesia.

11. Los riesgos de que este paciente sufra alguna complicación pulmonar de la cirugía son leves, en vista de que la intervención quirúrgica no va a tener lugar en el tórax ni en la región abdominal alta; no es un tosedor crónico ni fumador inveterado, ni tiene una enfermedad pulmonar crónica avanzada; sin embargo, su edad es superior a 70 años, es algo obeso y debe recibir el beneficio de algunas medidas preventivas en los periodos pre, trans y posoperatorios.

12. La prevención de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar es críticamente importante por lo que todo medico tiene la obligación de aplicar  medidas preventivas antitrombóticas en todo paciente que presente algún grado de riesgo de sufrir estas complicaciones. La cirugía de reemplazo total de rodilla esta considerada como propiciatoria de este riesgo.

13. Los riesgos de sufrir un estado de delirio posoperatorio son los siguientes: edad mayor de 70 años, alcoholismo, algún grado de demencia senil o aterosclerótica, mal estado general del paciente, anormalidad acentuada en la concentración de glucosa, sodio o potasio en el suero sanguíneo, y cirugía de aneurisma aórtico o, en general, cirugía torácica no cardiaca; finalmente, administración de meperidina (Demerol) o benzodiazepinas en el periodo posoperatorio. El paciente analizado se encuentra libre de estos elementos de riesgo, con excepción de su edad.

14. Se acepta que hay riesgo de que el paciente sufra insuficiencia corticosuprarrenal  posoperatoria si ha recibido, sea el equivalente de 20 mg de prednisona diariamente  durante una semana, o el equivalente de 7.5 mg de prednisona diariamente durante un mes, en el curso del año previo a la fecha de la intervención quirúrgica.