Medicina: Síntomas y signos cardinales de las enfermedades

       Síntomas y signos cardinales        de las enfermedades
       7ª edición
       Horacio Jinich

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CASO 2. DOCTOR, ME SIENTO MAL Y ME DUELE EL VIENTRE.

	M.G. es una mujer de 57 años de edad que se presenta a consulta medica quejándose de un padecimiento de dos semanas de evolución caracterizado por fiebre, malestar general y dolor abdominal. a) Interrogatorio Aceptando como un hecho que usted acostumbra realizar un interrogatorio completo, marque las preguntas que considera fundamentales o muy útiles en este caso. (Recuerde que gana si marca preguntas adecuadas o no marca preguntas inadecuadas, y que pierde si marca preguntas inadecuadas o deja sin marcar preguntas adecuadas). 1. Antes de hace 2 semanas, ¿se sentía usted bien de salud? 2. Señale con la mano el sitio donde tiene el dolor 3. ¿Se le extiende el dolor hacia algún otro sitio? 4. ¿Con qué palabras describiría usted su dolor: ardor, quemadura, retortijones, punzadas, pesantez, “inflamación”? 5. ¿Lo tiene usted todos los días? 6. ¿Cuanto tiempo dura el dolor cada vez que lo siente? 7. ¿Lo tiene también durante la noche? 8. ¿Qué pasa con el dolor al tomar alimentos? 9. ¿Qué pasa con el dolor al evacuar o pasar gases por el recto? 10. ¿El dolor se vuelve más o menos fuerte con los movimientos del cuerpo? 11. ¿El dolor mejora o empeora con el reposo? 12. ¿El dolor aumenta o mejora con la menstruación? 13. ¿Tiene dolor en la pelvis? 14. ¿El dolor aumenta o mejora al orinar? 15. ¿Ha tenido algún tipo de flujo o sangrado vaginal? 16. ¿Ha notado algún cambio en el tamaño de su vientre? 17. ¿Cuándo nota que le sube la calentura? 18. ¿Le dan escalofríos? 19. ¿Tiene sudores? 20. ¿Su enfermedad le empezó después de algún coraje o preocupación fuerte? 21. ¿Qué otras enfermedades u operaciones importantes ha tenido en su vida? 22.¿Acostumbra fumar o tomar bebidas alcoólicas ? 23. ¿Qué enfermedades importantes ha habido en sus padres, hermanos, esposo, hijos? b) Exploración física Estatura, 1.55 m; peso, 78 kg; pulso, 96/min; TA,148/72; frecuencia respiratoria, 20/min; temperatura, 38.2 grados. Paciente obesa, sin otros datos anormales de habitus exterior. Aceptando que usted tiene el hábito de practicar siempre una exploración física completa y meticulosa, marque los datos que considere de especial importancia en este caso. 1. Examen de la piel. 2. Investigación de adenopatías 3. Conjuntivas 4. Pupilas y reflejos pupilares 5. Movimientos extraoculares 6. Examen del fondo del ojo 7. Mucosa nasal 8. Mucosa bucal y faringe 9. Conductos auditivos externos y membrana timpánica 10. Pulso yugular 11. Soplos en las arterias carótidas 12. Glándula tiroides 13. Glándulas mamarias 14. Auscultación del aparato respiratorio 15. Ruidos cardiacos 16. Forma y volumen del abdomen 17. Búsqueda de hiperestesia en la pared abdominal 18. Palpación de la pared abdominal 19. Dolor a la descompresión de la pared abdominal 20. Percusión del abdomen, en decúbito dorsal y decúbitos laterales 21. Tacto rectal 22. Examen ginecológico 23. Investigacion de edema en miembros inferiores c) Diagnóstico Aparte del diagnostico de obesidad, con la evidencia proporcionada exclusivamente por los datos clínicos, escoja ahora, de la lista de problemas que aparece a continuación, el nombre del problema que considere más seguro y que usted pueda defender lógicamente con la información disponible. En consecuencia, no se permite utilizar el verbo descartar ni el adverbio probable. 1. Fiebre en estudio 2. Cirrosis hepática con ascitis 3. Quiste gigante del ovario 4. Tuberculosis peritoneal 5. Carcinomatosos peritoneal 6. Mixedema 7. Apendicitis 8. Pancreatitis aguda 9. Enfermedad inflamatoria pélvica 10. Complejo asintomático: fiebre, dolor abdominal, peritonismo d) Estudios de laboratorio y gabinete Marque usted los aspectos que considere esenciales para el establecimiento del diagnostico en este caso. 1. Citometria hemática 2. Reacciones febriles de aglutinación 3. Hemocultivo 4. Coprocultivo. 5. Urocultivo 6. Pruebas de funcionamiento hepático 7. Amilasa y lipasa en suero 8. Glucosa en suero. 9. Pruebas de funcionamiento tiroideo 10. Reacción de Mantoux 11. Biopsia y cultivo de medula ósea 12. Telerradiografia del tórax 13. Radiografias del colon por enema 14. Colonoscopía 15. Ultrasonografia del abdomen 16. Tomografia computarizada del abdomen 17. Paracentesis diagnóstica abdominal e) Medida terapéutica Con los resultados obtenidos usted procede ahora a: (marque todos los que considere importantes). 1. Prescribe ampicilina y gentamicina por via parenteral 2. Recomienda la intervención quirúrgica a la mayor brevedad posible 3. Solicita una peritoneoscopia 4. Ordena succión naso gástrica, nada por vía oral, soluciones glucosadas y electrolíticas parenterales 5. Prescribe tratamiento antituberculoso. Se intentó llevar a cabo una laparoscopia diagnóstica, pero resultó técnicamente difícil debido a la existencia de numerosas adherencias densas. En consecuencia, se procedió a efectuar una laparotomía exploradora, mediante la cual se pudieron observar numerosos nódulos los cuales, al estudio histológico, mostraron ser granulomas caseificados y presencia de bacilos acidorresistentes. f) Programa terapéutico Usted prescribe ahora (escoja el tratamiento más indicado): 1. Isoniacida, 300 mg/día, rifampicina 600 mg/día, pirazinamida 2 gm/ día durante 8 semanas; a continuación isoniacida y rifampicina diariamente, hasta completar 6 meses. 2. Igual que el tratamiento # 1 pero, pasadas las primeras 8 semanas, administrar isoniacida y rifampicina solamente 3 veces por semana.. 3. Igual que el tratamiento # 1 pero incluir desde el principio, un 4o. antibiótico: etambutol, 2.5 gm (o estreptomicina 1 gm) 4. Igual que el tratamiento # 1, 2 o 3 pero discontinuando la pirazinamida al cabo de las primeras 8 semanas. 5. Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (o estreptomicina) diariamente durante 2 semanas y, a continuación, los mismos medicamentos administrados 2 veces por semana por 6 semanas y, finalmente, administrar solamente isoniacida y rifampicina 2 veces por semana, durante 16 semanas 6. Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (o estreptomicina) tres veces por semana, por 6 meses. 7. Cualquiera de los tratamientos anteriores, pero administrados por un periodo de 9 meses. g) Recomendaciones Como medida adicional, usted insiste en: 1. Que una trabajadora social vigile estrechamente que la paciente tome sus medicamentos con absoluta puntualidad. 2. Que la paciente lo visite periódicamente con objeto de estar pendiente de la aparición de síntomas de toxicidad medicamentosa: neuropatía periférica, hepatitis (por isoniacida o rifampicina); hiperuricemia (por pirazinamida); neuritis óptica (por etambutil), lesión del VIII par craneano y nefrotoxicidad (estreptomicina). La paciente notó que la fiebre desapareció al sexto día del tratamiento; los demás síntomas y signos desaparecieron gradualmente y, por fortuna, no hubo manifestaciones tóxicas debidas a los medicamentos utilizados. Una vez completado el tratamiento y ausentes todos los síntomas, un ginecólogo recomendó que se llevase a cabo una histerectomía total, con objeto de eliminar toda posible lesión residual genital. La paciente rechazó dicha recomendación.