Hombre de 58 años con antecedente de infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST posteroinferior en 2013. La angiografía coronaria (2013) presentó los siguientes hallazgos: descendente anterior con lesión del 90% en bifurcación con la primera diagonal media 0-1-1 y segmento medio-distal con puente muscular con colapso del 50%; la coronaria derecha dominante presentaba una oclusión trombótica total. Se realizó angioplastía a coronaria derecha con colocación de 3 stents liberador de fármaco y al segmento proximal de la descendente anterior con 1 stent liberador de fármaco. En el 2014, el paciente presentó angina inestable por lo que se realizó angiografía coronaria (2014) con los siguientes hallazgos: descendente anterior con reestenosis intrastent (RIS) del 70% en bifurcación con la primera diagonal Medina 1-1-1. Se realizó angioplastia exitosa a la bifurcación de la arteria descendente anterior con la primera diagonal con técnica “culotte” con implante de 2 stents liberadores de fármaco. En 2019 el paciente es referido nuevamente por angina CSC II.
Video 1. Coronaria derecha dominante con stents permeables pero con hiperplasia intrastent que condiciona un sitio de máxima estenosis del 30% con flujo distal TIMI 3. Descendente anterior segmento proximal con stent permeable con hiperplasia intrastent del 30%; en la bifurcación con la primera diagonal se observa hiperplasia intrastent del 30% en ambos stents; en segmento medio se observa puente muscular con compresión sistólica del 50% con flujo distal TIMI 3. Circunfleja a nivel ostial con lesión focal que condiciona un sitio de máxima estenosis del 40% con flujo distal TIMI 3.
Video 2. Flecha blanca: bifurcación de la descendente anterior con primera diagonal con hiperplasia intrastent del 30% en ambos stents. Flecha negra: descendente anterior segmento medio con puente muscular con compresión sistólica del 50%. Flecha roja: descendente anterior segmento distal con tortuosidad y aparente estenosis por artefacto de guía.
Video 3. Evaluación funcional de flujo coronario de la descendente anterior a nivel del artefacto de guía por tortuosidad del vaso (flecha roja). Se avanzó guía de presión a segmento distal de la descendente anterior y se realizaron las siguientes determinaciones: iFR 0.86 y FFR 0.75 (lesiones “funcionalmente significativas”) sin embargo, la angiografía sin guía coronaria a dicho nivel reveló ausencia de placas de ateroma en el segmento distal, por lo que la presencia de la guía sería la causante de este artefacto y estos resultados (significativos: falso positivo).
Video 4. Evaluación funcional de flujo coronario de la descendente anterior a nivel del puente muscular (flecha negra). Se avanzó guía de presión con posterior pullback manual de distal a proximal y se realizaron las siguientes determinaciones: iFR 0.85 e iFR distal 0.80 (resultados funcionalmente significativos), indicando que la compresión sistólica del puente muscular estaría causando isquemia.
Video 5. Evaluación funcional de flujo coronario de la descendente anterior a nivel del stent con hiperplasia (flecha blanca). Se avanzó guía de presión con posterior pullback manual de distal a proximal y se realizaron las siguientes determinaciones: iFR 0.98 e iFR distal 0.96 (indicando resultados no significativos).
Video 6. Evaluación funcional de flujo coronario de descendente anterior en 3 diferentes regiones posterior a la administración de nitroglicerina intracoronaria (distal a proximal). Región 1: a nivel del artefacto de guía en el segmento distal de la descendente anterior. Región 2: a nivel del puente muscular. Región 3: a nivel del segmento proximal (evaluación del stent). Se avanzó guía de presión con posterior pullback manual de distal a proximal y se realizaron las siguientes determinaciones: región 1: iFR distal 0.84 (significativo, falso positivo); región 2 iFR distal 0.93 (no significativo); región 3: iFR distal 0.95 (no significativo). Hubo un cambio en los valores obtenidos a nivel del puente muscular, ahora con valores funcionalmente no significativos para isquemia (mejoría tras la administración de nitroglicerina intracoronaria).
Video 7. Ultrasonido intracoronario. Se avanzó sonda de ultrasonido intracoronario a segmento distal de la descendente anterior y se realizó pullback manual. Se descartaron sitios de reestenosis en los stents. Se observó adecuada aposición y expansión de los stents, así como en los sitios de empalme (región 1, primeras dos flechas). A nivel del puente muscular (tercer flecha distal) se observó compresión sistólica significativa.
