RESPUESTAS

A1. Suspender las hormonas y repetir la mamografía en un mes.
-5

A2. La exploración física de las mamas se llevó a cabo de la manera adecuada. La exploración se hizo sin prisas, en una mesa de exploración que permitió el acceso por ambos lados, dotada de buena iluminación y con la presencia de una enfermera. La paciente fue examinada en seis posiciones diferentes: a) Primera posición: acostada en decúbito dorsal con su brazo en abducción 90 grados; se inspeccionaron las mamas buscando si son simétricas y si presentaban algún cambio sutil en el color o textura de la piel. Utilizando los cuatro últimos dedos de la mano se inició la palpación en los cuadrantes superiores y, desplazando a continuación la mano en el sentido de las manecillas del reloj, primero se palpó con suavidad y después con una presión más firme; a continuación se palpó la porción central de la mama, el pezón y el tejido subyacente, en búsqueda de masas pequeñas o engrosamiento de los conductos; se pellizcó suavemente el pezón para provocar alguna secreción; el examen se completó haciendo que la paciente rotara su brazo hacia el lado opuesto para examinar con más precisión la cola del órgano. Esta y las maniobras siguientes se hicieron, por supuesto, en una y otra mama. b) Segunda posición: sentada, con las manos en la cabeza; se inspeccionaron las mamas, comparando su tamaño, la superficie cutánea y el aspecto de los pezones; se palpó el tejido mamario con suavidad empezando por la porción central superior y procediendo en dirección de las manecillas del reloj, primero con palpación ligera y luego más firme; se repitieron las maniobras antes mencionadas en relación con la porción central, los pezones y la búsqueda de secreciones anormales; se levantaron suavemente las mamas para poner en evidencia el acortamiento de los ligamentos de Cooper o la retracción de la piel en la mitad superior de la mama; al ejercer tracción hacia arriba se buscó si había acortamiento del pezón o aplanamiento de la piel; la etapa fue completada palpando firmemente la cola de la glándula en el sitio donde penetra a la parte inferior de la axila. c) Tercera posición: sentada con los músculos pectorales contraídos, se repitieron las maniobras antes mencionadas. d) Cuarta posición: los brazos estaban extendidos mientras la paciente, sentada, se inclinó hacia adelante; se usó una mano para sostener las manos de la paciente al tiempo que ella se inclinó y, al dejar así colgantes las mamas, su buscaron cambios sutiles de la piel que de otra manera pudieran haber pasado inadvertidos. e) Quinta posición: con la paciente sentada y relajada se palparon las axilas; para alcanzar su parte más profunda se hizo una palpación vigorosa empujando la mano hacia arriba en un intento de halar hacia abajo el contenido axilar. f) Sexta posición: con la paciente sentada pero erecta se buscaron adenopatías en las regiones supraclaviculares. No se logró palpar ninguna anormalidad mediante este conjunto de maniobras.
+5

A3. No se encontró ningún crecimiento ganglionar en regiones submaxilares, occipital, cubitales e inguinales.
-3

A4. No se encontró hepatomegalia; el borde inferior del hígado es de consistencia y contorno normales.
-3

A5. Radiografías del tórax: normales. No se observan sombras sospechosas de metástasis.
+3

A6.Los radiólogos consideraron que la tomografía computarizada del tórax era innecesaria.
-5

A7.La tomografía computarizada del abdomen mostró una imagen hiperdensa de 3 cm de diámetro, localizada en el lóbulo derecho del hígado, muy sugestiva de hemangioma; el bazo, los riñones, el páncreas y las cápsulas suprarrenales son normales; no se ven adenopatías mesentéricas ni retroperitoneales.
-5

A8.Tomografía computarizada del cráneo: resultados normales
-5

A9. Gammagrafía del esqueleto: no se observan lesiones óseas.
-5

A10. Biometría hemática: hemoglobina, 13.5 g/dL; leucocitos, 7.8 x 103/μL; diferencial normal.
+2

A11.Bilirrubina total, 0.8 mg/dL; SGOT, 36 U/L; SGPT, 32 U/L; fosfatasa alcalina, 95 U/L (normales).
-5

A12.Calcio, 10.2 mEq/L; fósforo, 3.4 mEq/L; magnesio, 2.0 mEq/L (normales).
-5

A13.Glucosa, 90 mg/dL; nitrógeno ureico, 14 mg/dL; creatinina, 0.9 mg/dL; colesterol, 164 mg/dL; triglicéridos, 112 mg/dL.
-5

A14.No se encontró sangre oculta en tres muestras de materias fecales.
-5

A15. Marcadores tumorales: solicitados.
-5

A16. Ultrasonografía de la mama: negativa.
+2

B1. El cirujano responde que no tiene suficiente experiencia en la técnica para hacer este procedimiento en una lesión que no es palpable y que, además, el hospital no cuenta con una persona experta en el estudio citológico de neoplasias mamarias.
+3

B2. El cirujano responde que no tiene suficiente experiencia en la aplicación de esta técnica ante lesiones mamarias no palpables.
+3

B3.El cirujano le hace la observación de que las biopsias incisionales sólo están indicadas cuando la tumoración es demasiado grande para hacer su escisión.
-3

B4. El cirujano procedió a hacer la biopsia escisional de esta lesión, que no era palpable; para ello, inmediatamente antes de la operación inserto un alambre para localización en la proximidad de la anormalidad, utilizando imágenes mamográficas ortogonales; a continuación hizo una incisión perpendicular al trayecto del alambre, con objeto de asegurarse de que lo podría localizar y usarlo de guía para llegar a la lesión; el espécimen extirpado fue radiografiado antes de que se diera por terminado el procedimiento, con objeto de confirmar que la lesión fue adecuadamente removida. El espécimen fresco no fue depositado en formol sino en un recipiente con hielo, con objeto de que el patólogo pudiese preparar una parte del tumor no fijado para determinar la presencia o ausencia de receptores hormonales; el resultado fue positivo para estrógenos y progesterona. El diagnóstico histopatológico fue: carcinoma ductal infiltrante.
+5

C1. Investigación del ganglio centinela.
+5

C2. Mastectomía radical modificada.
-5

C3. Cuadrantectomía, disección axilar y radioterapia ulterior.
+5

D1. No soy profeta.
-5

D2.Supervivencia a los 10 años, 50%.
-5

D3.Supervivencia a los 10 años, 25%.
-5

D4.Supervivencia a los 10 años, 75%.
+5

E1. Ovariectomía.
-5

E2. Radiación y quimioterapia.
-5

E3. Hormonoterapia: tamoxifen (Nolvadex), 10 mg dos veces al día por 5 años.
+5

F1. Instrucciones sobre estilo de vida.
+5

F2. Visitas médicas periódicas.
+5

F3. Mamografía anual.
+5

F4. Biometría hemática y química sanguínea periódicamente.
+3

F5.Marcadores tumorales cada seis meses.
-5

F6. Gammagrafía ósea y radiografía del tórax cada seis meses.
-5

F7. Tomografías de tórax, abdomen, pelvis, cerebro.
-5