COMENTARIOS

a) Interrogatorio

El síntoma, cansancio o astenia, es uno de los más comunes en la práctica clínica; sus causas son múltiples, destacando, entre ellas, las siguientes:

Exceso de trabajo.

Ansiedad y tensión nerviosa crónicas.

Depresión.

Aburrimiento.

Infecciones agudas y crónicas: hepatitis, tuberculosis, brucelosis, mononucleosis infecciosa, paludismo, SIDA.

Enfermedades metabólicas y endocrinas: insuficiencia suprarrenal, insuficiencia pituitaria, hipotiroidismo, algunas formas de hipertiroidismo, diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, hipogonadismo.

Anemia.

Deficiencia nutricional.

Neoplasias malignas.

Insuficiencia hepática.

Síndrome de fatiga crónica.

Esta gran variedad de causantes justifica y exige un interrogatorio y una exploracion física completas y minuciosas y, por lo tanto, se justifican las preguntas 1 a 22. La única excepcion es la pregunta 13 aunque hay que reconocer que algunas parasitosis intestinales, como la uncinariasis, pueden ocasionar astenia por la anemia hipocromica que originan; otras parasitosis lo hacen más indirectas, por sus manifestaciones digestivas. Mediante el interrogatorio se descubre que el síntoma es contínuo; sin afectar el peso corporal, el paciente trabaja en exceso y confiesa estar nervioso y preocupado; niega estar deprimido (afirmación que no siempre es cierta); que posiblemente haya disminuido su agilidad mental; que hay constipación moderada; que no hay síntomas febriles; que es hipertenso; que su funcionamiento sexual ha disminuido; que tiene una sensación peculiar de pesadez craneana; que le han dicho que tiene enfisema pulmonar como probable consecuencia de sus fuertes antecedentes de tabaquismo; que no ha abusado del alcohol ni es diabético pero sus cifras de colesterol sérico han estado elevadas y que no existen factores de riesgo de infección por el VIH. Por ultimo, el único medicamento que recibe es un antihipertensor, en dosis moderada, y unos análisis que el paciente trae consigo revelan cifras elevadas de eritrocitos, hemoglobina, hematócrito, leucocitos y colesterol.

b) Exploración física

Es atinado el examen de la piel y anexos, cuyas alteraciones son discretas y, probablemente, de escaso valor semiológico. Es recomendable, como parte de la exploración física en casos como este, hacer el examen sistemático de las áreas en las que existen grupos ganglionares, pues es fácil cometer el error de descuidar la presencia de uno o más ganglios patológicos. La exploracin de los ojos, dentadura, boca y faringe, asií como del escroto, orificios herniarios, pulsos perifericos, marcha y signo de Romberg, probablemente no debiera incluirse como respuesta a la indicación de buscar datos de particular importancia en este paciente. En cambio, es obvia la necesidad de buscar la existencia de anormalidades tiroideas, pulmonares, cardiacas, articulares, abdominales, prostáticas, rectales y de los reflejos osteotendinosos. El resultado de esta exploración física ha sido: que la glandula tiroides no parece tener anormalidades; que efectivamente existe enfisema pulmonar pero que no hay evidencias de insuficiencia ventilatoria ni de cardiopatía pulmonar crónica; que no hay datos de artritis, ni de anormalidades de los órganos intraabdominales; que hay crecimiento moderado de la próstata; que las materias fecales no contienen sangre oculta en una muestra obtenida por examen rectal y que la fase de relajación del reflejo aquíleo es lenta.

c) Diagnóstico

1. Este diagnóstico no es motivo de dudas puesto que ya había sido establecido previamente, y es tratado con medicación antihipertensiva. Conviene comentar que no es legítimo el diagnóstico de hipertensión arterial ante un hallazgo esporádico de cifras tensionales elevadas. Dicho hallazgo debe corroborarse mediante mediciones sucesivas ya que un estado transitorio de aprehensión y ansiedad (frecuentemente despertado por la presencia del médico) puede explicar dichas cifras.

La existencia de un estado de estres es evidente.

El síndrome de fatiga crónica se define como un cuadro clínico de cansancio crónico en el cual todos los estudios encaminados a encontrar una etiología diferente han dado resultados negativos. Evidentemente, no es legítimo hacer el diagnóstico en este caso, en el cuál aun no se han practicado los estudios paraclínicos indicados para excluir otras causas de fatiga.

La depresión es un síndrome psiquiátrico de enorme frecuencia, con muchas facetas, enmascarado a veces de muchas maneras, y suele incluir entre sus síntomas cardinales, el cansancio; este suele tener la peculiaridad de ser más acentuado en las primeras horas de la mañana que en el resto del día. Sin embargo, hasta este momento, no se han encontrado (ni buscado) otros elementos de diagnóstico necesarios para afirmar que este sea el problema básico del paciente.

5, 6. No existen bases para defender, con la evidencia actual, uno y otro de estos dos diagnósticos.

7.  El diagnóstico de hipotiroidismo debe sospecharse en todo individuo adulto que se queje de cansancio; sin embargo, usted no cuenta en este momento con datos sólidos que le permitan defender este diagnóstico.

8. Esta sospecha es legítima, pero usted no ha descartado otras posibilidades, por ese motivo corre el riesgo de hacer un diagnóstico y recomendar un tratamiento equivocado.

Es verdad que uno de los efectos indeseables del enalapril (y los otros medicamentos antihipertensivos de la misma familia) incluyen cierto grado de cansancio, pero la dosis utilizada por el paciente es moderada y, en todo caso, usted no ha descartado otras posibilidades etiológicas.

d) Estudios de laboratorio y gabinete

1, 2, 3. Pruebas de laboratorio bien ordenadas. La biometría hemática muestra un moderado aumento en la formula roja; la química sanguínea revela electrólitos normales, glucemia y elementos nitrogenados normales, leve hiperuricemia, calcio y fósforo normales; cifras elevadas de colesterol y su fracción de baja densidad (LDL). Hay una discreta elevación de la transaminasa oxaloacetica.

4. Los resultados de las pruebas tiroideas son anormales: tiroxina total baja y hormona estimulante de la tiroides aumentada. La elevación de esta última, conocida mejor por las iniciales de su nombre en ingles: TSH (thyroid stimulating hormone) suele preceder a cualquier modificacion en la concentracion de tiroxina (T₄) y triyodotironina (T₃) en el suero, y a la primera aparición de los sintomas clinicos de hipotiroidismo. En la práctica, es conveniente medir TSH y T₄ en todo caso en que se sospeche la posibilidad de hipotiroidismo primario. En raras ocasiones el hipotiroidismo es secundario a deficiencia de la glándula hipofisis (que secreta TSH) o del hipotalamo y en esos casos tanto T₄como TSH se encuentran descendidos. La concentracion de T₃puede ser normal en la mitad de los casos de hipotiroidismo, por lo cual su medición carece de sensibilidad.

5, 6, 8, 9, 11. Estos estudios no se justifican en este caso.

7. Las radiografías del tórax confirman el diagnóstico de enfisema pulmonar.

El cuestionario de Beck es útil como auxiliar en el diagnóstico de depresión y en la evaluación de la respuesta terapéutica y, en general, de la evolución del paciente deprimido. La persona que contesta el cuestionario puede, ella misma, evaluar los resultados y todo el proceso no exige más de 5 a 10 min de tiempo. El cuestionario incluye 21 preguntas acerca de como se ha sentido el paciente durante la última semana. Para cada pregunta se ofrecen 4 posibles respuestas, de magnitud creciente y calificadas con puntos que ascienden del 1 al 4. En el caso presente, la suma total fue de 10 puntos, por lo cual no es posible hacer el diagnóstico de depresión.

e) Diagnóstico final

El diagnóstico de hipotiroidismo es evidente; se apoya en datos clínicos pero se comprueba de manera irrefutable por los resultados de las pruebas de funcionamiento tiroideo. El diagnóstico de hipertensión arterial se encuentra bien fundamentado. No hay duda de la existencia de enfisema pulmonar y es muy probable que a ello se deba la eritrocitosis que presenta el paciente. La contribución de estas anormalidades al cuadro general de cansancio es probable pero difícil de cuantificar por el momento. La moderada elevación de la transaminasa oxalacetica no permite, de ninguna manera, hacer el diagnóstico de hepatitis y ni siquiera basta para proponer que exista alguna alteracion hepática; debe recordarse que se trata de una enzima presente no sólo en el hígado sino en los músculos cardiaco y estriado y puede elevarse en su concentración sanguínea cuando alguno de estos tejidos está lesionado; el hipotiroidismo suele incluir alteraciones musculares las cuales explican la elevación de la transaminemia. No hay bases para el diagnóstico de policitemia vera, enfermedad en la cual no sólo se elevan los elementos de la serie roja sino, tambien, los de la serie blanca y las plaquetas. Finalmente, no se puede descartar que los factores estresantes de la vida del paciente contribuyan a su cansancio. Serán los resultados de la terapeútica de reeemplazo hormonal las que ayudaran al clínico a definir la importancia relativa de los factores extratiroideos en la totalidad del cuadro clínico.

El hipotiroidismo puede deberse a diferentes causas siendo las más frecuentes la tiroiditis crónica de Hashimoto y la supresión iatrogénica de la funcion tiroidea, sea por la administración de medicamentos antitiroideos o yodo radiactivo, o por la ejecución de una resección total o parcial de la glándula. Con mucha menor frecuencia, el hipotiroidismo se debe a irradiacion al cuello (para el tratamiento de neoplasias), a administración de algunos fármacos (amiodarona, litio, interferón), o a deficiencias hipofisaria o hipotalámica. El cansancio suele dominar el cuadro clínico del hipotiroidismo, pero existen síntomas y signos asociados que, en ocasiones predominan: constipación, sequedad de la piel, edema, anovulación, dolor de cabeza, artralgias, ronquera.

f) Programa terapéutico

El tratamiento del hipotiroidismo consiste en la administración de la hormona a dosis adecuadas para suplir su deficiencia. Las hormonas disponibles en la actualidad son: el extracto tiroideo, la levotiroxina, la triyodotironina y una combinación de estas dos. El extracto tiroideo tiene el inconveniente de la falta de uniformidad en la potencia de los preparados. El compuesto más utilizado es la levotiroxina. La triyodotironina tiene la desventaja de que, en ocasiones, causa elevaciones abruptas de su concentración en el suero, lo que puede tener efectos adversos e incluso peligrosos. Es importante restaurar  el equilibrio metabólico normal de manera lenta y gradual, iniciando con dosis bajas, de 0.025 mg a 0.05 mg/día durante cuatro a ocho semanas, seguidas de incrementos mensuales hasta alcanzar el estado normal, el cual se logra con dosis de 0.10 a 0.15 mg/día. Transcurrido un plazo de dos meses, conviene medir la concentracion de TSH en el suero para comprobar que la dosis ha sido correcta. Posteriormente, la medicion anual o semianual de este parametro servirá para evitar la sobredosificación. La concentración de TSH en suero debera mantenerse entre 0.25 y 5.0 μU/mL; cifras superiores a 5.0 μU/mL indican que la dosis es insuficiente. En ocasiones, dosis que han sido suficientes por algún tiempo, dejan de serlo. Ello ocurre en el curso de los embarazos y, tambien, cuando la absorción intestinal del medicamento se restringe con motivo de la administración de otros compuestos como: colestiramina, colestipol, sulfato ferroso, sucralfato e hidróxido de aluminio; o cuando la levotiroxina es metabolizada excesivamente por efecto de medicamentos como la fenitoina, la rifampicina y la carbamezapina.

Es atinada la medida de aumentar la dosis de enalapril en un esfuerzo por controlar las cifras elevadas de presion arterial. Las sangrías, justificadas en el tratamiento de la policitemia vera, no lo están ante una eritrocitosis secundaria a neumopatia obstructiva crónica, que tiene el paciente. Tampoco se justifican la administración de norfloxacina ni el reposo en cama y la dieta rica en carbohidratos, ya que el paciente no tiene hepatitis (además del hecho reconocido de que la dieta rica en carbohidratos no tiene validez en el tratamiento de las hepatitis).