COMENTARIOS.

A.
Prácticamente todas las preguntas incluidas en esta sección han sido atinadas. Gracias a ellas hemos aprendido que el paciente tuvo un primer episodio de hepatitis en la adolescencia, posiblemente hepatitis A en vista de su edad y el aparente “contagio”. Sin embargo, lo extraordinario es que un nuevo brote de hepatitis haya surgido a los 2 años del primero y que la enfermedad haya continuado hasta el presente aunque de manera subclínica, documentada exclusivamente por las anormalidades en las enzimas hepáticas y la prolongación del tiempo de protrombina. El paciente niega categóricamente la existencia de síntomas y signos de insuficiencia hepática aguda y crónica que fueron sistemáticamente interrogados por usted. Sólo aceptó que su energía no es muy buena y que su capacidad sexual se encuentra abatida; ésta última puede deberse al efecto del alcoholismo crónico más que a etiología hepática. La magnitud del alcoholismo es evidente y hay que tomar en cuenta que los individuos alcohólicos casi siempre confiesan beber menos de lo que en realidad ingieren. La investigación de factores de riesgo de hepatitis virales (preguntas 23 a 26) son importantes ante toda hepatopatía crónica, pues la hepatitis B y, sobre todo, la hepatitis C son las causantes más frecuentes de cirrosis, además del alcohol. Sin embargo, en este caso las preguntas son superfluas puesto que los marcadores de hepatitis B y C  son negativos. Los anticuerpos IgG positivos para el virus de la hepatitis A refuerzan la opinión, sin confirmarla plenamente, de que el primer episodio de ictericia pudo haber sido de dicho origen viral. Los exámenes de laboratorio más recientes, proporcionados por el paciente en la primera entrevista muestran una fórmula roja sorprendentemente normal, por no decir aumentada , pero hay una trombocitopenia moderada: 108 000/mm3 que, en el paciente con hepatopatía crónica, hace surgir la sospecha de hiperesplenismo y, por ende, de cirrosis. La elevación de las transaminasas es moderada y el clínico astuto seguramente tomará en cuenta que la cifra de la oxalacética es un poco inferior a la pirúvica, así como que la gama glutamil transpeptidasa está considerablemente aumentada. Finalmente, el reporte de la biopsia hepática señala claramente la existencia de cirrosis.

B. Con excepción del examen de las pupilas, todos los demás exámenes de la exploración física han sido atinados. Usted ha investigado todos y cada uno de los llamados “estigmas” de las hepatopatías crónicas y cirrosis, sin encontrarlos, excepción hecha, quizás, de la aparente ginecomastia que suele observarse en la cirrosis.

C. El paciente es un individuo alcohólico desde una temprana edad, ¿por qué descalificamos el diagnóstico de cirrosis alcohólica si se cuenta, ya, nada menos que con el reporte de la biopsia? La respuesta es que la cirrosis, siendo como es la vía final común de diversas hepatopatías, nunca es necesariamente de origen alcohólico. En el caso que nos ocupa, llama la atención el hecho de que la elevación de la transaminasa oxalacética no se encuentre al doble de la pirúvica, como suele observarse en las hepatopatías alcohólicas. En cambio, la gran elevación de la ? glutamil transpeptidasa sí es característica de éstas. El hecho de que el padre del paciente tenga cirrosis puede explicarse por la etiología alcohólica que comparten, pero obliga también a sospechar la posibilidad de que exista alguna causa hereditaria como son: la hemocromatosis, enfermedad de Wilson y a1 antitripsina; sin embargo, con la evidencia actual disponible, no se justifica el diagnóstico de cirrosis hereditaria. Así pues, en esta etapa del estudio del paciente es preferible conformarse con el diagnóstico de cirrosis hepática de origen por aclarar o cirrosis hepática de origen por aclarar en un individuo alcohólico. No es aceptable el diagnóstico de esteatohepatitis crónica: la biopsia hepática no la indica.

D.

1. Las consideraciones del apartado previo explican por qué no es aceptable la afirmación de que “no hacen falta más estudios”, si bien es evidente que ésa fue la decisión del médico que vio al paciente con anterioridad a esta consulta.

2. La necesidad de investigar la presencia o ausencia de várices esofágicas es punto de controversia; muchos hepatólogos no lo hacen, por ausencia de signos clínicos de hipertensión portal. Sin embargo, otros consideran que ésta es parte importante de la evaluación de todo paciente cirrótico y se apoyan en el hecho de que, de existir várices, existen actualmente métodos farmacológicos que permiten disminuir el riesgo de ruptura de las mismas.
3, 4. La decisión de usted de investigar la posibilidad de hemocromatosis ha sido premiada. Hasta hace muy poco tiempo, la medición del hierro, transferrina y ferritina en el suero del paciente eran los exámenes casi decisivos para establecer el diagnóstico de hemocromatosis. La saturación normal de la transferrina (o su equivalente: capacidad de fijación del hierro sérico) es de 30 a 40% y, cuando se encuentra significativamente por encima de estos límites (>60% en el hombre y >50% en la mujer), es considerada como la prueba más sensible para la identificación de la hemocromatosis genética, mientras que un resultado normal prácticamente descarta dicho diagnóstico. La concentración sérica normal de ferritina es entre 10 y 300 µg/L y su elevación es excelente indicadora de que hay exceso de acumulación de hierro en los tejidos; cuando sobrepasa la cifra de 1 000 µg/L, sugiere la existencia de fibrosis hepática. Conviene advertir que la ferritina puede aumentar en casos de exceso de transfusiones sanguíneas, de inflamaciones agudas y necrosis hepatocelular.
5 a 8. Estas pruebas permiten descartar causas raras de hepatopatías crónicas y cirrosis: enfermedad de Wilson, también llamada degeneración hepatolenticular (concentración de ceruloplasmina inferior a la normal); deficiencia en a1 antitripsina; hepatitis autoinmune (anticuerpos antinucleares y antimúsculo liso). Los anticuerpos antimitocondriales aparecen en la cirrosis biliar primaria, que prácticamente nunca se presenta en el sexo masculino.
9. El examen definitivo para el diagnóstico de hemocromatosis genética ha sido la biopsia, la cual sirve para confirmar la existencia de sobrecarga de hierro en el hígado y su presencia predominante en los hepatocitos mismos, no así en el sistema retículoendotelial. Sirve, además, para evaluar el grado de daño hepatocelular y la magnitud de la fibrosis. El índice hepato-férrico es el resultado de dividir la concentración de hierro en µmol/g de tejido hepático desecado, entre la edad del paciente y tiene valor diagnóstico cuando supera la cifra de 1.9. Conviene reconocer que resultados similares pueden observarse ocasionalmente en pacientes con cirrosis alcohólica avanzada.
Recientemente se ha descubierto el gen de la hemocromatosis hereditaria, hecho que ha permitido que la enfermedad pueda ser diagnosticada mediante análisis genético. El gen se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 6. Presenta una mutación por sustitución de cisteína a tirosina en el aminoácido 282 (C282Y+/+)

F.

1. Es evidente que, aunque el alcoholismo probablemente juegue un papel etiológico secundario en la cirrosis del paciente en cuestión, es urgente que el médico haga todos los esfuerzos posibles por curar su hábito alcohólico. Sobra decir que, de no hacerlo, el pronóstico de este joven enfermo es verdaderamente sombrío.
2. El tratamiento fundamental de la hemocromatosis genética es la eliminación del exceso de hierro depositado en el hígado y otros tejidos corporales. Dicho objetivo se logra mediante la aplicación de flebotomías terapéuticas semanarias de 500 mL de sangre (los cuales contienen 250 mg de hierro), hasta que la saturación de la transferrina sea inferior a 50% y la concentración de ferritina descienda a menos de 50 µg/L. Empíricamente, la meta se alcanza cuando el médico nota que la concentración de hemoglobina, que normalmente se normaliza en el curso de la semana de intervalo entre una flebotomía y la siguiente, ya no logra normalizarse; en ese momento se debe espaciar el intervalo entre flebotomías (generalmente cada 2 a 3 meses).

3 y 4. Los pacientes con hemocromatosis corren un riesgo elevado de desarrollar un carcinoma primario del hígado, especialmente cuando la enfermedad ha alcanzado ya la etapa cirrótica (como ha ocurrido en el caso presente). De ahí la importancia de la vigilancia periódica mediante ultrasonografía y medición de a fetoproteína en el suero.
5. La deferoxamina es un agente quelante que, administrado por vía intramuscular o subcutánea, permite la eliminación urinaria de hierro, en cantidad comparable a la que se elimina mediante las flebotomías. Sin embargo, las inyecciones son dolorosas y deben administrarse diariamente durante largo tiempo, motivo por el que este procedimiento terapéutico es usado raras veces.

La hemocromatosis hereditaria es una enfermedad que se debe a absorción inapropiadamente elevada de hierro por la mucosa gastrointestinal. En vista de que el organismo humano no cuenta con mecanismos adecuados para eliminar el exceso de hierro, éste metal se deposita en las células parenquimatosas del hígado, corazón, páncreas, hipófisis y otros órganos, en los que causa daño tisular, fibrosis y, a la larga, insuficiencia funcional.