COMENTARIOS

a) Interrogatorio

1 a 6. El paciente presenta síntomas faríngeos que un otorrinolaringólogo sospecha que puedan deberse a reflujo gastroesofágico. En efecto, en el curso de los últimos años se ha comprobado que el reflujo gastroesofágico es un causante frecuente de síntomas de irritación de las vías aéreas superiores. Aunque en la mayoría de los casos se presentan, de manera simultánea, síntomas de irritación esofágica provocados por el carácter ácido del líquido procedente de la cavidad gástrica (hecho que ayuda a sospechar que la sintomatología faríngea puede tener el mismo origen), es bien sabido que ésta puede presentarse en ausencia de sintomatología esofagítica. Hace bien el clínico, en casos como el que estamos estudiando, en averiguar con las preguntas pertinentes si acaso existe alguna evidencia de síntomas de esofagitis, de ahí el tino de las preguntas 1 a 6.

7 a 10. Ante un diagnóstico que parece bien fundamentado, ya que la endoscopia parece haber comprobado el diagnóstico de esofagitis por reflujo, tiene lógica la serie de preguntas que cuestionan la existencia de factores dietéticos así como uso de cigarrillos y bebidas alcohólicas que pudiesen participar en la etiología del trastorno.

11. Es evidente que esta pregunta no se justifica.

12. La investigación de antecedentes patológicos puede proporcionar, a veces de manera inesperada, información de utilidad.

13. Siempre importa saber cuáles medicamentos está recibiendo el paciente, aparte de los ya relatados al principio de la historia clínica. Cabe recordar que no son pocos los medicamentos que irritan de forma directa al esófago (antiinflamatorios no esteroideos, ácido acetilsalicílico) o que interfieren con la función motriz del esófago y sus esfínteres (anticolinérgicos).

b) Exploración física

1 a 3. No cabe la menor duda de que hay que inspeccionar la mucosa faríngea del paciente; es poco probable que la palpación del abdomen pueda proporcionar datos de utilidad para el diagnóstico de un problema que parece localizarse sólo en la faringe, pero no puede criticarse la maniobra, puesto que el problema puede tener su origen en un estómago con vaciamiento incompleto, sea por atonía, sea por obstrucción pilórica. La búsqueda de linfadenopatía cervical no es descabellada, ante la aparente existencia de sintomatología faríngea que bien pudiese no ser debida a reflujo gastroesofágico.

c) Estudios de laboratorio y gabinete

1. La faringe se encuentra colonizada por una abundante y variada flora normal, que incluye: estreptococos a hemolíticos, Neisseria sp, Staphylococcus epidermis y aureus, Streptococcus pneumoniae, estreptococos no-hemolíticos, difteroides, coliformes, estreptococos a hemolíticos (no del grupo A), Actinomyces israeli y Haemophilus sp. Por otra parte, también suelen estar presentes diversos organismos patógenos como: estreptococos ß hemolíticos, Coynebacterium diphteriae, Borderella pertussis, Neisseria meningitidis, Haemophilusinfluenzae grupo B, Staphylococcus aureus (también incluido entre los no patógenos cuando existe en pequeño número), Candida albicans, virus respiratorios, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorreae y Chlamidia pneumoniae. Véase la dificultad de determinar, en un momento dado, cuál es el microorganismo responsable de una faringitis aguda. Sin embargo, el caso actual no corresponde a una faringitis aguda, de manera que la solicitud de cultivo faríngeo no se justifica.

2 y 3. No tiene ninguna utilidad la biometría hemática en este caso, y la química sanguínea sólo tiene una justificación parcial, por el antecedente de colesterol elevado y su tratamiento farmacológico. Más útil hubiese sido la medición de las enzimas hepáticas en vista de que el medicamento administrado, en raras ocasiones, puede alterarlas.

4 y 5. No existen argumentos para justificar la radiografía de tórax; la del esófago, estómago y duodeno, de menor sensibilidad que el estudio endoscópico en casos como el que estamos evaluando, por lo menos permite observar la peristalsis esofágica, documentar si existe una hernia diafragmática y determinar la presencia o ausencia de algunas lesiones gastroduodenales, como la úlcera péptica, tumores, etc.

6. La medición del quimismo gástrico mediante la obtención de jugo gástrico es una prueba abandonada por su escasa utilidad clínica. En pacientes en quienes se sospecha una esofagitis por reflujo, es decir, una “esofagitis péptica”, la prueba indicada es la monitorización del pH del tercio inferior del esófago durante 24 h.

7. El descubrimiento del papel etiológico del Helicobacter pylori en la úlcera péptica, gastritis, algunos linfomas y, en raras ocasiones, cáncer del estómago, ha sido trascendental pero ha acarreado un abuso de las pruebas orientadas a investigar la presencia del microorganismo en condiciones en las que no tiene ningún papel causal, como es el reflujo gastroesofágico. Tómese en cuenta que el H. pylori tiene prevalencia alta en la población de modo que el poder predictivo de enfermedad, cuando está presente, es muy pobre.

d) Medidas terapéuticas

1 a 5. Es obvia la utilidad de todas estas medidas terapéuticas ante todo caso probado de reflujo gastroesofágico.

6. La cirugía antirreflujo está indicada sólo cuando se reúnen varias condiciones, a saber: 1) diagnóstico bien comprobado; 2) fracaso del tratamiento médico; 3) complicaciones. Es claro que ninguna de estas condiciones está presente en este caso.

7. Todos los medicamentos que actúan inhibiendo la bomba de protones tienen una actividad terapéutica casi igual; no puede esperarse que el fracaso de uno de ellos pueda ser remediado por otro.

8. Es un hecho que la mucosa esofágica es (en algunos pacientes y por razones varias) tan sensible al contacto con secreciones ácidas que los síntomas de reflujo acidopéptico puede exigir dosis superiores a las habituales del medicamento inhibidor de la bomba de protones.

9. La supresión medicamentosa de la infección por H. pylori no es de utilidad en el tratamiento del reflujo gastroesofágico. De hecho, aún no ha sido resuelta la controversia existente entre los expertos, muchos de los cuales opinan que dicho tratamiento es contraproducente porque, al eliminarse el microorganismo (el cual suele producir hipoclorhidria por la gastritis que origina), la secreción ácida aumenta. Pueden existir otras razones para desear eliminar al H. pylori en todo caso en que se encuentre; esta actitud también es motivo de controversia.

e) Recomendaciones

Se justifica, sin duda, examinar endoscópicamente de nuevo al esófago y estómago, ante el fracaso del tratamiento.

f) Diagnóstico

1. El reflujo biliar puede ocurrir en pacientes sometidos a gastrectomía total con anastomosis esofagoyeyunal, o con vagotomía, antrectomía y anastomosis tipo Billroth II; es raro que ocurra en presencia de un estómago no operado, pues la esofagitis biliar requiere contacto frecuente de bilis con la mucosa esofágica, para lo cual atravesar en dirección antiperistáltica el esfínter pilórico además del esfínter esofágico inferior. En las condiciones artificiales de la endoscopia, no es rara la presencia de “lagos biliares”, pero ello no justifica el diagnóstico de esofagitis por reflujo biliar. En todo caso, la administración de colestiramina, una resina que “secuestra” las sales biliares protegiendo de esta manera a la mucosa de su afecto agresivo, no rindió ningún beneficio terapéutico al paciente.

2, 3. Ambos estudios electrocardiográficos carecen de utilidad, ya que los síntomas no reúnen ninguna característica sospechosa de angina de pecho.

4. Es razonable obtener la opinión de otro otorrinolaringólogo ante el hecho de que el paciente no está respondiendo a los diversos tratamientos aplicados sobre la base del diagnóstico de faringitis por reflujo gastroesofágico.

g) Medidas terapéuticas

1 y 2. La interconsulta con el cardiólogo es inapropiada, por las razones arriba expresadas. En cambio, el paciente esta expresando de manera espontánea, la presencia de ansiedad y aumento en la sensación de opresión en el pecho. Hace usted bien en iniciar una entrevista en la cual intentará conocer a “la persona detrás de los síntomas”, es decir, adoptar un modelo biopsicosocial en un intento (que debió haber sido hecho desde un principio) de buscar la participación de factores emocionales en el cuadro clínico.

A pesar de su ubicuidad, la ansiedad pasa a menudo inadvertida por el médico. La expresión clínica de este síndrome es múltiple y variable e incluye los siguientes síntomas: malestar, aprensión, premonición de peligros, desastres y desintegración. En el aspecto somático, aparecen datos de tensión aumentada en los músculos (rigidez, temblores, debilidad, voz temblorosa); en el aparato cardiovascular (palpitaciones, bochornos, opresión torácica y precordial, lipotimias, taquicardia, hipertensión arterial), y en el aparato digestivo (náuseas, vómitos, diarrea, “mariposas” u opresión en el epigastrio). Otros síntomas son las extremidades frías y húmedas, la respiración suspirosa, la frecuencia urinaria aumentada y los trastornos del sueño. A menudo el paciente no menciona las manifestaciones de ansiedad (por temor a que sea menospreciado por el médico) y sólo describe las alteraciones fisiológicas.

3. El “estándar de oro” para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico es este estudio. Gracias a él se podrá comprobar o rectificar de una manera más segura, la existencia de este trastorno fisiopatológico.