COMENTARIOS

a) Interrogatorio
1 a 13. Todas estas preguntas son atinadas. Como siempre, importa conocer la antigüedad de la enfermedad. La solicitud de que la paciente muestre la parte del cuerpo afectada por los síntomas, cuando lo puede hacer, es superior a la pregunta: ¿dónde siente los dolores? Y permite comprobar la localización articular exacta del mal. Ha averiguado usted que el dolor está asociado a signos inflamatorios y que, además, hay rigidez articular matinal que tiene una duración de hasta dos horas. El calor local proporciona cierto alivio y, en cambio, no han sido efectivos ni el acetaminofén ni el ibuprofeno.
14 a 16. Estas preguntas tienen un valor pequeño pero son válidas, si tuvieron por objeto descartar la posibilidad de que la paciente tuviese una enfermedad que, además de afectar las articulaciones, fuese febril o con ataque a serosas, piel y riñones, como el lupus eritematoso diseminado.
17 a 23. Los antecedentes de amigdalitis e infecciones dentarias no tienen importancia en relación a las artropatías inflamatorias crónicas. En raras ocasiones, las hepatitis crónicas B y C pueden originar manifestaciones articulares, por lo que la pregunta es válida, como lo es, en otros aspectos, el conocimiento de la ocupación de la paciente y de sus antecedentes familiares de artropatías.

b) Exploración física
Prácticamente la única exploración física fundamental en casos como éste, es el examen de las articulaciones. A este respecto, las recomendaciones generales son: practicar el examen utilizando los métodos clásicos de inspección y palpación; realizar el examen de manera metódica; comparar cada extremidad con su homónima y, en caso de duda, con la del propio examinador; para cada articulación, determinar por lo menos los 5 parámetros: dolor, limitación de movimientos, tumefacción, derrame sinovial y deformación; ordenar al paciente que ejecute movimientos activos que abarquen todo el rango de movilidad de cada articulación; y practicar la movilidad pasiva de la articulación sólo si el paciente no la puede llevar a cabo activamente o si el movimiento activo causa franco dolor. En las muñecas y manos, nótese la presencia de deformidades debidas a contracturas, subluxaciones y angulaciones anormales; ordénese al paciente que cierre los puños; ordénesele también que agarre firmemente los objetos pequeños, tales como un dedo del observador. Si logra realizar estas funciones no es necesario estudiar la movilidad pasiva de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y distales. En caso contrario, es útil determinar el rango de movilidad de cada una.

c) Diagnóstico
Si bien la prudencia aconseja diagnosticar a estas alturas, en las que aún no se cuenta con el apoyo del laboratorio, sólo el complejo sintomático y, sin embargo, no es arriesgado el diagnóstico clínico de artritis reumatoide, debido a que el cuadro clínico es bastante típico. La ausencia de manifestaciones cutáneas, de intolerancia al sol, de serositis y otras manifestaciones de afectación de los órganos internos, hacen injustificado el diagnóstico de lupus eritematoso diseminado. La fiebre reumática es muy distinta: los pacientes suelen presentar antecedentes de infección estreptocócica en las semanas anteriores al desarrollo de la enfermedad y el diagnóstico clínico de ésa se basa en la existencia de manifestaciones mayores y menores (criterios de Jones). Mayores: artritis aguda, saltona, asimétrica; corea, carditis, nódulos subcutáneos y eritema marginado. Menores: fiebre y artralgias. La osteoartritis, que mejor debiera denominarse osteoartrosis, es un proceso de localización articular, de instauración lenta y progresiva, que clínicamente se caracteriza por dolor y que en última instancia, puede conducir a disfunción del miembro afectado. La lesión inicial aparece en el cartílago, mientras que en la artritis reumatoide el proceso se inicia en la membrana sinovial, aunque posterior y si la inflamación no es detenida puede llegar a lesionarse el cartílago.

d) Estudios de laboratorio y gabinete
Los únicos datos de laboratorio y gabinete de real importancia en este caso son: la biometría hemática (casi normal, salvo discreta anemia); la sedimentación globular acelerada (39 mm/h); el factor reumatoideo negativo, los anticuerpos antinucleares positivos y las radiografías normales de las manos y pies. Conviene comentar que en las etapas iniciales de la artritis reumatoide no es raro que el factor reumatoideo sea negativo (y en 30% de los casos nunca se vuelve positivo) y que tampoco suelen verse alteraciones radiológicas articulares, pues las erosiones y los estrechamientos de los espacios interarticulares aparecen más tarde. Las elevaciones leves de los anticuerpos antinucleares son inespecíficas y de ninguna manera autorizan a diagnosticar lupus eritematoso. La antiestreptolisina O, (cuya cifra normal es 102 U Todd/mL, con un límite máximo de 250 U) es útil cuando su título es alto o creciente, porque significa infección debida a estreptococos ß-hemolíticos del grupo serológico A (excepcionalmente de los grupos C y D de la clasificación de Lancefield): amigdalitis, escarlatina, sepsis puerperal, erisipela, etc. Pero tiene especial interés en los procesos estreptocócicos que aparecen como “segunda enfermedad”: fiebre reumática y glomerulonefritis aguda. No tiene valor para el diagnostico de artritis reumatoide, en la cual los títulos son bajos. La proteína C-reactiva es un llamado “reactivo de la fase aguda”, útil para observar la evolución de procesos inflamatorios; sus alteraciones son paralelas a las de la sedimentación globular, pero se eleva y también desciende más rápido que ésta; por ello, es muy útil como indicador de actividad en las enfermedades reumáticas pero no es específica de ninguna entidad particular.

e) Diagnóstico
Los datos de laboratorio permiten afirmar con mayor seguridad el diagnóstico de artritis reumatoide. Esta enfermedad ataca a la mujer con más frecuencia que al hombre, y su incidencia cumbre tiene lugar precisamente entre los 40 y 60 años (aunque puede presentarse a cualquier edad). El principio suele ser gradual e insidioso, durante días a semanas, y suele manifestarse primero en las articulaciones pequeñas de las manos y pies. Algunas pacientes notan, antes que otra cosa, que ya no se les acomodan los zapatos como antes y sienten dolor cuando el tacón es alto. Notan que sus manos están poco hinchadas aunque los demás no se dan cuenta todavía, y puede empezar a tener dificultades para ponerse o quitarse sus anillos. A menudo, obtienen alivio con el uso de antiinflamatorios no esteroideos y, si consultan al médico general en estas etapas, son esos los medicamentos que éste les receta. Al principio la artropatía puede ser asimétrica, es decir, unilateral pero después se hace simétrica. La rigidez articular es uno de los componentes característicos de la artritis reumatoide, y también lo son la falta de energía y el cansancio prematuro. A veces, los signos de inflamación sinovial se vuelven más obvios, como en el caso que nos ocupa. El diagnóstico formal de artritis reumatoide exige que el caso satisfaga por lo menos cuatro de siete condiciones, a saber:

A pesar de lo reciente del padecimiento en este caso, ya están presentes cuatro de las condiciones. Más aún, la tendencia moderna en reumatología es la de considerar el diagnóstico de artritis reumatoide aunque no se haya satisfecho enteramente este mínimo de condiciones. Esta actitud se debe a que, al revés de lo que se pensaba hasta hace poco tiempo, es en la etapa temprana cuando más efectividad tienen los modernos recursos terapéuticos.

f) Medida terapéutica
Hasta hace poco tiempo, pacientes como ésta eran tratados a base de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos hasta que se volvía aparente la destrucción articular o se incrementaba la actividad de la enfermedad, a pesar de esta tratamiento. Ahora los reumatólogos se han vuelto más activos y dispuestos a utilizar desde el principio fármacos de mayor efectividad. Las tres más utilizados ahora son hidroxicloroquina, sulfasalazina y metotrexato. Las sales de oro son utilizadas con menor frecuencia y la penicilamina, todavía menos, debido a sus efectos colaterales indeseables. La estrategia más común consiste en administrar metotrexato (unido a la recomendación de evitar el uso de bebidas alcohólicas, con objeto de reducir el riesgo de causar efectos hepatotóxico); la dosis inicial es de 7.5 mg una vez por semana, la cual se va incrementando, hasta llegar, quizá a 20 mg. Sus efectos colaterales consisten en: anormal elevación de las transaminasas, supresión de la función de la médula ósea, aftas o úlceras bucales, astenia, náusea y malestar general, de ahí la necesidad de vigilar al paciente, tanto desde el punto de vista clínico como con pruebas de funcionamiento hepático y citologías hemáticas. La hidroxicloroquina es rara vez utilizada como monoterapia, excepto en casos de actividad muy moderada. Es más común que se administre asociada a metotrexate o sulfasalazina. La dosis de hidroxicloroquina es de 200 mg dos veces al día, y la de sulfasalazina, 500 mg una o dos veces al día, pudiendo incrementarse hasta una dosis total de 1 g dos veces al día.
En los últimos dos años se han incorporado nuevos agentes terapéuticos: leflunomida, inhibidor de la síntesis de pirimidina; etanercept, una proteína que interrumpe la cascada inflamatoria al ligarse al factor necrosante tumoral; e infliximab, otro antagonista del factor necrosante tumoral. Su utilización debe dejarse al especialista en Reumatología.
Es obligación del médico tratante la de educar al paciente, dándole una explicación, a la altura de su nivel cultural, de la índole de su enfermedad, su cronicidad, su tendencia a presentar exacerbaciones y remisiones, la influencia de la fatiga y el estrés en ellas, la importancia de evitar traumatismos de las articulaciones y, a la vez, el valor del ejercicio moderado y la fisioterapia.
En la práctica, todavía hay muchos pacientes acostumbrados a recibir fármacos antiinflamatorios no esteroideos, por el alivio sintomático que les ofrecen. El riesgo de sufrir complicaciones gastrointestinales con estos fármacos se ha reducido gracias al advenimiento de inhibidores de la ciclooxigenasa 2. Sin embargo, importa tener presente que estos medicamentos no alteran el curso de la enfermedad ni previenen el progreso del daño articular, por lo que su valor está restringido a coadyuvar a otros medicamentos, más eficaces. Finalmente, no deja de haber pacientes que continúan recibiendo, por el alivio sintomático, dosis pequeñas de prednisona, por ejemplo 7.5 mg/día.