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El hipo consiste en la contracción involuntaria de los músculos inspiratorios, principalmente el diafragma, seguida del cierre de la glotis, lo que da lugar al sonido característico del síntoma. Otra manera de definirlo sería: disfunción neurogénica de la función valvular entre el complejo inspiratorio y el complejo de oclusión de la glotis. El síntoma ocurre con una frecuencia promedio de 6 a 12/min, pero puede ser mayor. Su duración y gravedad varía considerablemente; en el libro de records mundiales de Guiness, de 1990 a 1991, se informa acerca de un individuo que padeció hipo persistente durante 60 años. El reflejo del hipo tiene un centro nervioso localizado en la parte superior de la médula cervical, entre los segmentos 3 y 5, con las ramas aferentes constituídas por los nervios frénico, vago y simpático torácico, y la rama eferente constituida por las ramas del nervio frénico que inervan la glotis y los músculos inspiratorios.
Se han descrito más de 100 causas, separadas entre las que se consideran benignas y autolimitadas (Cuadro 1), y las que se deben a factores anatómicos, metabólicos, inflamatorios, neoplásicos o infecciosos (Cuadro 2).
Cuadro1. Causas de hipo autolimitado.
Distensión gástrica
Exceso de comida, taquifagia
Ingestión de bebidas gaseosas
Aerofagia
Insuflación gástrica durante la endoscopia
Cambios súbitos de temperatura
Ingestión de bebidas muy frías o calientes
Regadera fría
Habitación demasiado fría o caliente
Ingestión de bebidas alcohólicas
Exceso de fumar
Causas psicógenas
Excitación súbita
Estres emocional
Cuadro 2. Causas de hipo persistente o intratable.
Sistema nervioso central
Neoplasias intracraneanas o del tallo encefálico, hidrocefalia, esclerosis múltiple, siringomielia, glaucoma, parkinsonismo, conexión ventrículo-peritoneal, fractura del cráneo, insuficiencia vascular, malformaciones arteriovenosas, hemorragia intracraneana, arteritis de la temporal.
Factores tóxicos y metabólicos
Uremia, diabetes mellitus, alcohol, gota, hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia, hipocapnia (hiperventilación), fiebre.
Irritación diafragmática
Tumores diafragmáticos, eventración, infarto del miocardio, pericarditis, hernia hiatal, algunas esplenomegalias y hepatomegalias, absceso subfrénico, cáncer esofágico.
Irritación del nervio vago
Meningitis (ramas meníngeas); faringitis, laringitis (ramas faríngeas); irritación del tímpano por cuerpos extraños (ramas auriculares); bocio, quistes, adenopatías y otros tumores del cuello (nervio laríngeo recurrente); neumonía, pleuritis, acalasia, sarcoidosis, obstrucción esofágica, esofagitis, aneurisma de la aorta torácica, tuberculosis, mediastinitis, cor pulmonale, herpes zoster, cáncer pulmonar (ramas torácicas); atonía gástrica, cáncer gástrico, gastritis, úlcera péptica, cáncer pancreático, pancreatitis, seudoquistes del páncreas, abscesos intrabdominales, obstrucción intestinal, colelitiasis, colecistitis, aneurisma de la aorta abdominal, colitis ulcerosa, enteritis regional, hidronefrosis, enfermedades de la próstata, infestación parasitaria, apendicitis, hepatitis (ramas abdominales).
Medicamentos
Alfametildopa, barbitúricos de acción rápida, dexametasona, metilprednisolona, diazepam, clordiazepóxido, midazolan, propofol.
Anestesia general
Ventilación inadecuada, intubación, tracción de vísceras, hiperextensión del cuello (tracción de raíces del nervio frénico), distensión gástrica e íleo.
Causas posoperatorias
Manipulación del diafragma y órganos cercanos, cirugía de próstata y vías urinarias, craneotomía, tóracotomía, laparotomía (colecistectomía, gastrectomía, colectomía, simpatectomía).
Infecciones
Meningitis, encefalitis, tifoidea, cólera, paludismo, encefalitis por cándida, herpes zoster, fiebre reumática, influenza, tuberculosis.
Causas psicológicas
Neurosis histérica, reacción conversiva, impresión súbita, duelo, simulación, trastornos de la personalidad, anorexia nerviosa, enuresis.
Misceláneas
Familiar
Idiopática
Se justifica, por este motivo, casi todas las preguntas y regiones y órganos investigados por exploración física, practicados en este paciente.
En cambio, no resulta razonable practicar estudios de laboratorio y gabinete y otros estudios especializados, utilizando como base esa misma lista de causas, presentada en los cuadros 1 y 2. Aplicando el razonamiento clínico, es evidente que el paciente desarrolló el cuadro de hipo casi después de una intervención quirúrgica, durante la que recibió algunos medicamentos capaces de causar hipo, y permaneció en posición horizontal (lo que favorece el reflujo gastroesofágico) y, quizá pudo haber sufrido hipertextensión de su cuello. Además, tiene antecedentes sugestivos de reflujo gastroesofágico y posible gastritis.
Con dicha información, el buen juicio permite concluir que, con toda probabilidad, la causa del hipo sea benigna y, si algunos estudios merezcan ser llevados a cabo, deberán dirigirse al segmento superior del aparato digestivo y complementarse con algunos estudios adicionales que no sean demasiado costosos. El resto de factores causantes podrán ser tomados en cuenta y analizados uno por uno, utilizando un sano juicio clínico, para decidir qué estudios adicionales solicitar si, por desgracia, el problema no se resuelve a corto plazo, ya sea de manera espontánea o con las medidas terapéuticas relacionadas con los resultados de los estudios iniciales.
Parece justificado el estudio de la concentración sérica de glucosa, urea, creatinina, electrólitos, calcio y fósforo, así como las radiografías del tórax y la serie esófago-gastro-duodenal o, mejor aún, el estudio endoscópico de dichos segmentos del tubo digestivo. Son poco razonables: la investigación de reacciones febriles (en ausencia de un síndrome febril), las pruebas de funcionamiento hepático, los costosos estudios de tomografía computarizada del cráneo, tórax y abdomen y el electrocardiograma.
En el caso presente, es imposible documentar de manera convincente un diagnóstico seguro; es preciso basarse en diagnósticos probables. Por ende, son aceptables los de gastritis y esofagitis y el de hernia diafragmática. No es aceptable el de Helicobacter pylori a menos que se hubiese especificado como gastritis causada por Helicobacter pylori. Sin embargo, debe considerarse que todos esos padecimientos se encontraban presentes desde antes de la operación y, nunca habían provocado hipo. Por ese motivo, son más probables los diagnósticos que conectan al padecimiento actual con algo acontecido en el acto operatorio, a saber: la medicación operatoria, que aparece en la lista de fármacos responsables de provocar hipo, y la posición del enfermo en la mesa quirúrgica durante dicho acto.
La lista de medicamentos y procedimientos no farmacológicos que se han utilizado en el tratamiento del hipo es tan larga como el de las causas seguras y probables. En el cuadro 3 se presentan los métodos no farmacológicos y en el cuadro 4 los farmacológicos.
Cuadro 3. Métodos no farmacológicos utilizados en el tratamiento del hipo.
Estimulación de la nasofaringe o úvula
Tracción forzada de la lengua; levantamiento de la úvula con una cuchara; estimulación mediante catéter; “gárgaras con agua”; ingestión de agua helada; chupar un caramelo; tragar azúcar granulada seca; comer un pan duro; beber agua por el lado opuesto del vaso; tomar líquidos de sabor desagradable: vinagre, otros productos amargos; instilación de irritantes: amoniaco, éter.
Interrupción del ritmo respiratorio
Maniobra de Valsalva; estornudos; presión respiratoria positiva contínua; detención de la respiración; compresión del cartílago tiroides.
Estimulación del centro respiratorio
Respiración de bióxido de carbono a 5%; hiperventilación; respiración en una bolsa de papel.
Contrairritación del diafragma
Acercamiento de las rodillas al tórax; inclinación hacia adelante para comprimir el tórax; aplicación de presión a los puntos de inserción del diafragma.
Alivio de la distensión gástrica
Aspiración y lavado gástrico; inducción del vómito mediante eméticos.
Interrupción de la inervación del frénico.
Bloqueo con anestésico local o alcohol; estimulación eléctrica; sección quirúrgica; machacamiento.
Contrairritación del nervio vago.
Presión en la región supraorbitaria; masaje del seno carotídeo; extirpación del cuerpo extraño que está afectando al tímpano; masaje rectal digital.
Psicoterapia.
Hipnosis; terapia conductual.
Miscelánea.
Cardioversión; acupuntura; oración.
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Cuadro 4. Farmacoterapia del hipo.
Tranquilizantes mayores
Clorpromazina 25 a 50 mg IV cada 6 h; si es exitosa, pasar a vía oral.
Haloperidol 2 a 12 mg al día, vía oral.
Anticonvulsivos
Fenitoína 200 mg IV, luego 100 mg vía oral cada 6 h; ácido valproico 15 mg/kg/día; carbamazepina 200 mg cada 6 h; sulfato de magnesio 5 mL de solución al 25%, intramuscular.
Estimulantes del sistema nervioso central
Metilfenidato 6 a 20 mg intravenoso; sulfato de anfetamina 10 a 20 mg dos veces al día; efedrina, 5 mg intravenoso.
Agente antiespástico.
Baclofen 5 a 20 mg cada 6 a 12 h.
Bloqueador de los canales de calcio
Nifedipina 10 a 20 mg dos veces al día.
Antidepresivo
Amitriptilina 10 mg tres veces al día
Antagonista de dopamina
Metoclopramida 10 mg cada 6 h, o 2 a 10 mg IM o IV cada 8 h.
Parasimpaticomimético
Edrofonio 5 mg IV.
Parasimpaticolíticos
Atropina 1 mg IV; Quinidina 0.65 mg cada 3 a 4 h.
Antiarrítmico
Lidocaína IV.
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El mismo juicio maduro que debe tener el clínico para evitar el abuso de exámenes con fines de diagnóstico debe imperar en la elección de la terapéutica. Ante la existencia de esofagitis y gastritis (y la necesidad psicológica del paciente y, quizás, del propio médico, de recetar algo) es permisible prescribir omeprazol así como metoclopramida, esta última porque favorece el vaciamiento gástrico. También es razonable tranquilizar al paciente y ofrecerle un pronóstico favorable, en vista de que su estudio clínico no demostró la presencia de ninguna enfermedad de las de la lista de padecimientos causantes de hipo rebelde. No hay que olvidar que existen elementos muy positivos en la relación médico-paciente que pueden contribuir al alivio de una enfermedad como la que sufre este paciente.
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