a) Interrogatorio
Las preguntas 1, 2 y 3 estuvieron dirigidas a averiguar si la sangre es fresca, cuál es la magnitud del sangrado y si se origina en la parte más distal del aparato digestivo (región ano-rectal), en cuyo caso la sangre no se mezcla con el excremento, o en partes más proximales, en cuyo caso sí se mezcla. Todos estos datos tienen importancia semiológica. Las siguientes: 4 a 10, permiten averiguar que no hay diarrea, que no hay expulsión de moco o restos de mucosa ni cambio en los hábitos de la defecación (anomalías que ocurren en presencia de colitis, proctitis y tumores del recto) y que tampoco hay datos de patología anal, tal como fisuras y hemorroides inflamadas. En otras palabras, la hematoquecia no parece ser consecutiva a fisura anal y la posibilidad de que exista un padecimiento inflamatorio y ulcerado del colon distal o recto no es muy grande, aunque no puede ser descartada del todo, pues la proctitis ulcerosa inespecífica se manifiesta en ocasiones por hematoquecia como síntoma exclusivo. En una persona joven, que no presenta otros síntomas, la causa más frecuente de hematoquecia es la que se debe a hemorroides internas, pero llama la atención la persistencia del problema y, en todo caso, todo sangrado por via rectal debe ser considerado e investigado con extremo cuidado con objeto de evitar un descuido grave.
Las preguntas 11 a 16 no son aceptables como preguntas ´esenciales´; la investigación de una diátesis hemorrágica (17, 18) tampoco lo es, pues no suelen manifestarse por hematoquecia y, de haber existido este tipo de síntomas, el paciente, hombre culto e inteligente, lo hubiera mencionado de modo espontáneo. Tampoco puede atribuirse a causa medicamentosa el problema del paciente (19). Las preguntas (20 y 21) tienen un valor muy restringido, puesto que se plantearon con la idea de que el paciente pudiese estar enfermo de SIDA, pero en esos pacientes, la hematoquecia es parte de un síndrome inflamatorio colítico o proctítico. Es atinada la pregunta acerca de antecedentes hereditarios y familiares, ante la remota posibilidad de que el paciente tuviese alguno de los síndromes de poliposis colónica familiar, que sí pueden manifestarse sólo por hematoquecia.

b) Exploración física
Es claro que ninguno de los datos exploratorios correspondientes a los números 1 a 7 pueden ser considerados como esenciales en este problema clínico. En cambio, resalta la importancia de la exploración anal y rectal, incluyendo la anoscopía. Se ha descartado por completo que exista una fisura anal pero, en cambio, no se ha descartado del todo la posibilidad de que haya hemorroides internas o alguna otra lesión en colon o recto.

c) Diagnóstico
El único diagnóstico factible hasta este momento es un humilde diagnóstico sintomático: hematoquecia. Todos los otros de la lista carecen de documentacion objetiva y uno de ellos: síndrome disentérico, es erróneo porque este síndrome se caracteriza por la tríada: hematoquecia, moco o pus y tenesmo.

d) Examenes de laboratorio y gabinete
1. Examen que suele ser considerado de rutina y no deja de tener cierto valor; en esta caso demuestra que no hay anemia.
2. Las pruebas de diátesis hemorrágica no se justifican, pues cuando existe dicha diatesis es más probable que el sangrado ocurra en uno a más sitios distintos.
3. Las caracteristicas del sangrado son sugestivas de que su punto de partida se localice muy cerca del ano; el estudio radiológico del colon tiene muy poca utilidad en este caso, pero quizas sirva para excluir la presencia de lesiones localizadas más proximalmente.
4. La tomografía computarizada del abdomen no se justifica, pues no ilustrará acerca del sitio y causa de la hematoquecia.
5. El proctoscopio rígido ha sido desplazado por el sigmoidoscopio flexible el cual, por ser muy costoso y requerir cierto entrenamiento, no esta a la disposición de la mayoría de los médicos no especializados en gastroenterología. Es un instrumento útil, aunque en este caso no permitió obtener una adecuada visión de la zona examinada.
6. La sigmoidoscopia con instrumento flexible, practicada sin duda por un experto, previa adecuada limpieza de la región distal del colon, fue el procedimiento que permitió, no sólo descartar el diagnóstico erróneo de hematoquecia por hemorroides internas sino que demostró la verdadera causa, un pólipo de aspecto preocupante por su aspecto encefaloide y superficie ulcerada. La biopsia mostró que se trataba de un adenocarcinoma bien diferenciado. Este caso demuestra la importancia de practicar el o los estudios necesarios para localizar la causa de cualquier sangrado rectal, independientemente de la edad del paciente. Es conveniente reconocer, sin embargo, que la incidencia del cancer rectal es muy baja en individuos de 23 años de edad: 0.4:100 000, en comparación con 100:100 000 entre los 55 y 60 años, y 250 a 500:100 000 después de los 65 años. Estos datos estadísticos proceden de EUA donde la incidencia del cáncer rectal y colónico es, quizá, superior a la que ocurre en México.
7 y 8. No esta de más el realizar exámenes coprológicos, incluyendo el coprocultivo, a pesar de que el paciente no presentaba un síndrome colítico (ausencia de diarrea) o disentérico (ausencia de tenesmo, moco y heces mezcladas con moco y sangre), porque, en esos casos, puede haber hematoquecia como síntoma único.
9. El antígeno carcinoembrionario fue descubierto cuando se inmunizaron conejos con células procedentes de cáncer rectocolónico; a partir de ese momento, se descubrió su presencia en el suero de pacientes afectados de carcinoma del colon y recto. Su sensibilidad es pobre, lo cual le ha restado valor como prueba diagnóstica temprana; además, también es pobre su especificidad, ya que se encuentra elevado en el suero de pacientes con cánceres del estómago, páncreas e hígado y en padecimientos no neoplásicos como la hepatopatía alcohólica, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, así como en casos de tabaquismo. Como la concentración sérica del antígeno desciende una vez que la neoplasia del colon o recto ha sido extirpada con éxito, para volver a ascender en caso de recidiva o metástasis, su medición periódica es valiosa para el seguimiento del paciente.

e) Diagnóstico final
El carcinoma rectocolónico es, en frecuencia, la segunda causa de muerte por cáncer en EUA donde afecta a 6% de sus habitantes, con 160 000 nuevos casos y 60 000 muertes anuales. Casi todos son adenocarcinomas; tienden a formar masas exofíticas voluminosas (aunque empiezan casi siempre como pólipos) o lesiones constrictivas anulares. Casi la mitad se localiza en el recto y colon sigmoides; una cuarta parte se localizan en el ciego y colon ascendente. La mayoría de ellos empiezan por un pólipo adenomatoso que, a través de una serie de cambios genéticos progresivos, evolucionan a la malignidad. Los factores de riesgo son: edad mayor de 50 años; antecedentes de pólipos adenomatosos; antecedentes familiares positivos; síndromes de poliposis familiar múltiple; enteropatía y colopatía inflamatorias crónicas y, posiblemente, alimentación rica en grasas de origen animal.
La determinación del estadío en que se encuentra la neoplasia es fundamental para determinar el tratamiento y establecer el pronóstico. Con este objeto, en el cuadro siguiente se presentan tres clasificaciones actualmente en uso.

     
El tratamiento de elección es la cirugía, la cual está indicada inclusive en los enfermos que ya tienen metástasis, debido a que, por lo menos, se les reduce el riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas y obstructivas. La operación del cáncer del colon consiste, por lo general, en la colectomía segmentatria o la hemicolectomía, seguidas de una anastomosis primaria del colon. En el cáncer del recto, el abordaje quirúrgico depende de la extensión del tumor, su distancia del ano y el estado general del paciente. En casos muy seleccionados, en los que el tumor es pequeño, bien diferenciado y localizado en la pared del recto, es posible llevar a cabo una resección transanal. Sin embargo, en la mayoría de los casos es preferible hacer una resección anterior baja, con anastomosis primaria colorrectal. En lesiones rectales más cercanas al ano, o extensas, con márgenes quirúrgicos inadecuados, se practica la resección abdominoperineal, con colostomía sigmoidea. Si el tumor del colon no es resecable se hace una colostomía y puede intentarse la fulguración del tumor con rayos laser. La quimioterapia coadyuvante mejora la sobrevida, y está indicada en los estadíos II y III; para ello se utiliza el 5-FU combinado con levamisol o leucovorin. En cambio, si el cáncer es rectal, en estadios II o III, se recomienda asociar la quimioterapia a la radioterapia, como se hizo en el presente caso.

El seguimiento posoperatorio debe consistir en la práctica de colonoscopias a los 6 meses, al año y, a continuación, una vez al año. También se hacen mediciones periódicas del antígeno carcinoembrionario, por lo menos cada 6 meses, al principio y, después, cada año.

En fechas recientes, han surgido nuevos agentes quimioterapéuticos con lo que se está mejorando la evolución del cancer metastático del colon. Dichos agentes son: capecitabina, irinotecán, oxaliplatino y bevacizumab.