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COMENTARIOS
a) 1. El resultado de la mamografía es trascendental: se ha encontrado una lesión pequeña pero muy sospechosa de ser de naturaleza maligna; esto no admite ninguna complacencia: es imprescindible proceder sin dilación a precisar y completar el diagnóstico y, a continuación, el tratamiento. La cancelación de las hormonas femeninas es correcta: el cáncer mamario es una enfermedad hormonodependiente; las mujeres que carecen de ovarios funcionantes y que nunca han recibido medicación estrogénica, no enferman de cáncer mamario nunca. Pero ello no quiere decir que la aparición del cáncer en esta paciente se debió al uso de hormonas y, menos aun, que la cancelación de su uso vaya hacer regresar el mal.
2. La exploración física de las mamas debe formar parte del examen médico de la mujer y no debe practicarse con frivolidad y de manera superficial; la enorme trascendencia de un error de omisión lo hace imperdonable. La técnica descrita en la sección de respuestas, una vez hecha rutina, no exige demasiado tiempo, ni siquiera para el clínico más atareado.
3 a 4, 6 a 9. Ante el hallazgo exclusivamente mamográfico de una neoplasia evidentemente muy pequeña y reciente, esta parte de la exploración física no es importante.
5,10 y 16. La biometría hemática, como examen de rutina, es aceptable, como lo son las placas radiológicas del tórax. El ultrasonido mamario es particularmente útil para ayudar al diagnóstico diferencial entre un nódulo quístico y uno sólido; el primero puede ser aspirado con aguja fina y, al dejar de ser aparente, confirma el carácter benigno del nódulo; en el caso presente este procedimiento pudiere ser útil ante la posible existencia de imagen nodular agregada a la distorsión arquitectural.
6 a 9, 11 a 15. Estos estudios de laboratorio no se justifican: la tomografía computarizada del tórax, porque las radiografías simples son normales; la del abdomen y cráneo y la gammagrafía del esqueleto, porque no es razonable investigar metástasis de cáncer mamario en este caso, tan precozmente diagnosticado; las pruebas bioquímicas porque no hay datos clínicos que las justifiquen; los marcadores tumorales por su pobre sensibilidad y porque no añaden nada al diagnóstico.
b) 1, 2 y 4. La evaluación histopatológica de la lesión es, evidentemente, indispensable; en la actualidad los métodos idóneos son: la aspiración con aguja fina o la biopsia percutánea con tru-cut; un método más avanzado, sobre todo cuando la lesión mamaria no es palpable, consiste en biopsia estereotáctica con utilización de un mamótomo que, al ser activado, corta, extirpa y transporta la serie de biopsias. La falta de recursos humanos obligó a practicar un procedimiento que sigue siendo muy válido y que permitió la toma de biopsias que demostraron la existencia de un carcinoma ductal infiltrante. Gracias al aprovechamiento creciente de la mamografía rutinaria, los carcinomas mamarios están siendo diagnosticados en estadios más tempranos de su desarrollo; la mayoría son carcinomas ductales.
La determinación del estadio en que se encuentra el cáncer de la mama es de extraordinaria importancia, pues de el depende el pronóstico y la elección de la terapéutica más apropiada para cada caso. El sistema de clasificación TNM para el cáncer mamario es el siguiente:
Tumor primario (T)
TO No hay evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
T1 Tumor £ 2 cm.
T2 Tumor > 2 cm pero £ 5 cm.
T3 Tumor >5 cm.
Ganglios linfáticos regionales (N)
NO No hay tumor en los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis a ganglios ipsilaterales móviles.
N2 Metástasis a ganglios ipsilaterales fusionados o fijos.
N3 Metástasis a ganglios ipsilaterales mamarios internos.
Metástasis s Distancia (M)
MO Ausencia de metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia (incluyendo a ganglios supraclaviculares)
Estadios
Estadio O TIS NO MO
Estadio 1 T1 NO MO
Estadio IIA TO N1 MO
T1 N1 MO
T2 NO MO
Estadio IIB T2 N1 MO
T3 NO MO
Estadio IIIA T0 N2 MO
T1 N2 MO
T2 N2 MO
T3 N1,N2 MO
Estadio IIIB T4 Cualquier N MO
Cualquier T N3 MO
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
El caso que estamos estudiando, evidentemente corresponde al estadio 1.
c) 1. Cuando se tiene la suerte de diagnosticar un carcinoma ductal in situ, el riesgo de metástasis es muy pequeño y, por consiguiente, la disección de ganglios linfáticos axilares no se hace como procedimiento de rutina. El carácter infiltrante del tumor en el caso presente justifica la investigación de un posible ganglio metastásico “centinela” para la cual la técnica más avanzada es la que recibió la paciente: primero se aplican inyecciones intradérmicas de tecnecio radiactivo coloidal y posteriormente azul de metileno (“lymphoserin B”), en los alrededores de la lesión primaria; la radiactividad del coloide y la pigmentación azul del pigmento, transportados por vía linfática, permiten identificar el lugar en el que, a través de una pequeña incisión, se extrae el ganglio sospechoso para estudio histopatológico.
2. La mastectomía radical consiste en la escisión en bloque de todo el tejido mamario, la piel que lo recubre, los músculos pectoral mayor y menor y ganglios axilares en los niveles I, II y III. Practicada hace muchos años, ha sido descartada en la actualidad por excesiva.
3. La mastectomía radical modificada respeta al músculo pectoral mayor y, en ocasiones, al pectoral menor, a menos que obligue a la necesidad de disecar ganglios axilares. Este procedimiento tampoco esta justificado en el caso presente.
4. Se ha demostrado de manera concluyente que los procedimientos quirúrgicos que permiten conservar la mama, restringiendo la intervención a la extirpación del tumor (lumpectomía, cuadrantectomía) con o sin radiación de la mama, tienen un resultado tan bueno como el que ofrece la mastectomía radical o modificada. También ha sido demostrado que la adición de radioterapia a cualquier forma de mastectomía no mejora la sobrevida pero sí reduce la frecuencia de recidivas locales y regionales y está indicada en mujeres con tumores de riesgo alto (por ejemplo T2, o bordes positivos de la pieza extirpada o ganglios positivos). Nuestra paciente presentaba suficiente infiltración ductal como para justificar la predicción de futura recidiva, lo cual justifica la radioterapia. Conviene comentar que la recidiva tumoral, aunque es un elemento pronóstico desfavorable, no es causante de metástasis distantes.
d) 1.La respuesta del médico es un ejemplo de lo que no se debe decir. Fue una respuesta insultante e injusta, porque, si bien siempre existe cierto grado de incertidumbre con respecto al pronóstico, contamos con suficientes elementos científicos para calcular probabilidades, con adecuada aproximación; dichos elementos son los que se utilizaron para determinar el estadio de la enfermedad y que son: el tamaño del tumor y el estado de los ganglios axilares.
2 a 4. La supervivencia a los 5 años, basada en función de los estadios, es la siguiente:
Estadío Supervivencia a los 5 años
(porcentaje de pacientes)
I 92
IIA 82
IIB 65
IIIA 47
IIIB 44
IV 14
Datos obtenidos de The National Cancer Institute.
e) 1. La ovariectomía sólo se justifica en mujeres en etapa premenopáusica.
2. La radiación combinada con quimioterapia sólo se justifica en pacientes con ganglios linfáticos invadidos por metástasis.
3. El tamoxifeno está indicado en pacientes posmenopáusicas cuyo tumor posee receptores para estrógenos y progesterona, o estrógenos exclusivamente y que, aunque no tengan metástasis a los ganglios axilares, tiene un tumor primario con dimensiones mayores de 2 cm o con otras variables que ensombrezcan el pronóstico, aunque el tamaño del tumor sea menor. Este es el caso de la paciente que se estudia. El medicamento también está indicado en pacientes posmenopáusicas con linfadenopatía metastásica positiva, pero en ese caso, el tamoxifeno probablemente deberá asociarse a quimioterapia. El cáncer mamario es una enfermedad hormonodependiente. El tamoxifeno se une a los receptores de estrógenos de manera similar a como lo hace la hormona: estradiol y, al hacerlo, interfiere con el crecimiento del tumor. Existe en el mercado en comprimidos de 10 mg; la dosis recomendada es de 20 a 40 mg/día, repartida en dos tomas. Sus efectos colaterales más frecuentes son: bochornos, nauseas y vómitos; más raro: hipercalcemia, edema periférico, anorexia, depresión, cefalalgia y fenómenos tromboembólicos. La duración del tratamiento deberá ser de 5 años.
f) Las recomendaciones correspondientes a los números 1 a 4 son pertinentes, por razones obvias. En cambio, en el presente caso, sobran las recomendaciones incluidas en los números 5 a 7.
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