Un cirujano oral le refiere un paciente de 21 años de edad, a quien tiene que intervenir quirúrgicamente por un problema odontológico, pero sospecha que pudiese estar sufriendo algún trastorno de la coagulación.

a) Interrogatorio

Aceptando como un hecho que usted llevará a cabo un interrogatorio completo, marque ahora todas aquellas preguntas que considere de importancia primordial para este problema:

1. ¿Ha tenido hemorragias o sangrado excesivo después de alguna herida o un golpe?
2. ¿Desde qué edad?
3. ¿Ha sangrado alguna vez de una herida causada por una intervención quirúrgica?
4. ¿Ha sangrado después de alguna extracción dentaria?
5. ¿Cuánto tiempo duró la hemorragia?
6. ¿Le salen hematomas (chichones) en el cuerpo cuando recibe algún golpe?
7. ¿Sangra cuando le ponen inyecciones intramusculares?
8. ¿Le llega a sangrar la nariz?
9. Cuándo le sangra la nariz, ¿cuánto tiempo tarda en pararse?
10. ¿Le brotan puntitos rojos en la piel en alguna parte del cuerpo?
11. ¿Ha sangrado por las encías, por la orina o las materias fecales?
12. ¿Se le han llegado a hinchar las rodillas?
13. ¿Ha tenido alguna enfermedad del hígado o de los riñones?
14. ¿Ha habido otros casos de facilidad para sangrar en la familia?
15. ¿Acostumbra tomar aspirinas?
16. ¿Acostumbra tomar algunos otros medicamentos?
17. ¿Acostumbra tomar bebidas alcohólicas?
18. ¿Acostumbra fumar?

b) Exploración física

Se trata de un joven bien desarrollado, bien nutrido, inteligente, agradable. Estatura 1.70 m, peso 65 kg, pulso 68/min, TA 124/70 mm Hg. Aceptando como un hecho que usted realizará una exploración física completa, marque aquellos datos que considere particularmente importantes:

1. Presencia de petequias, púrpura o equimosis en la piel y mucosas.
2. Presencia de telangiectasias en piel y mucosas.
3. Anormalidades en la elasticidad de la piel.
4. Movilidad de las articulaciones.
5. Presencia de sinovitis.
6. Escleróticas.
7. Pupilas y reflejos pupilares.
8. Fondo del ojo.
9. Presencia de crecimientos ganglionares.
10. Anormalidades de la glándula tiroides.
11. Presencia de soplos cardiacos.
12. Hepatomegalia.
13. Esplenomegalia.

c) Diagnóstico

Con el conjunto de datos de interrogatorio y exploración física, escoja el título más certero que permita nombrar el problema que tiene este paciente:

1. Púrpura.
2. Hemofilia.
3. Anomalía de la hemostasia.
4. Anomalía de la hemostasia por falta de un factor de coagulación.
5. Anomalía de la hemostasia por presencia de algún anticoagulante circulante.

d) Estudios de laboratorio y gabinete

Marque ahora todos los exámenes de laboratorio y gabinete que considere esenciales para avanzar en el diagnóstico:

1. Recuento de plaquetas.
2. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).
3. Frotis sanguíneo: morfología normal de los elementos de las tres series.
4. Medición del tiempo de sangrado.
5. Tiempo de protrombina.
6. Tiempo de trombina.
7. Examen de la estabilidad de los coágulos plasmáticos incubados en suero fisiológico y en urea 5 M.
8. Medición de los productos de degradación de la fibrina.

e) Diagnóstico

¿Cuál es la posibilidad diagnóstica más viable?

1. Enfermedad de von Willebrand.
2. Hemofilia B leve.
3. Hemofilia A.

f) Estudios de laboratorio y gabinete

¿Qué pruebas de laboratorio ordena usted para aclarar el diagnóstico diferencial?

1. Tiempo de sangrado 2 h después de la toma de 625 mg de ácido acetilsalicílico.
2. Determinación del antígeno del factor de von Willebrand en el plasma.
3. Prueba de aglutinación plaquetaria inducida por la ristocetina.

g) Medidas terapéuticas

¿Qué tratamiento recomienda que se aplique al paciente antes de someterse a la intervención del cirujano oral?

1. Perfusión de desmopresina, dos horas antes de la operación.
2. Administración del agente antifibrinolítico: ácido epsilon-aminocaproico.
3. Tratamiento de sustitución con concentrado plasmático de donante único crioprecipitado, empezando con 10 bolsas cada 12 h y ajustando las dosis subsiguientes según la respuesta clínica del paciente.