La Sra. J.A.F. es una paciente de 80 años de edad que se presenta al consultorio con la siguiente historia clínica: se sentía en buena salud hasta cuatro meses antes de la consulta, cuando principió a sentir dolor abdominal, el cual persiste hasta la fecha de la consulta. Además, hace 3 días le hicieron notar que sus ojos estaban amarillos.

A) Aceptando como un hecho que usted llevará a cabo un interrogatorio completo y preciso, marque ahora todas las preguntas de la lista, que considere particularmente importantes en este caso, en vista de los sintomas mencionados.

1.Por favor póngase de pie un momento e indíqueme, y ayúdese con su mano, en donde se localiza su dolor
2. ¿Le “corre” o refleja el dolor en alguna otra parte de su cuerpo?
3.¿Con qué palabras podria describirlo?
4.¿Qué tan fuerte es su dolor?
5.¿ Lo tiene todos los días?
6.¿Lo tiene todo el día?
7.¿La despierta durante la noche?
8. ¿Qué cosas ha notado que lo aumentan de intensidad?
9. ¿Qué cosas ha notado que lo alivian o mejoran?
10.¿Se ha puesto de color amarillo su piel?
11.¿Ha notado algun cambio en el color de la orina?
12. ¿Ha notado algun cambio en el color de sus materias fecales?
13. ¿Ha tenido vómitos?
14. ¿Ha tenido calosfrios o fiebre?
15. ¿Cómo esta su apetito?
16. ¿Ha habido algun cambio en su peso?
17.¿ Ha habido algun cambio en sus fuerzas
18. ¿Ha notado comezón en su piel?
19. ¿Ha notado moretones o salida de sangre por alguna parte de su cuerpo?
20. ¿Ha llegado a obrar de color negro?
21. ¿Ha habido algun cambio en la frecuencia de sus evacuaciones?
22. ¿Qué otras enfermedades o problemas de salud tiene actualmente?
23. ¿Acostumbra fumar?
24. ¿Acostumbra hacer ejercicio de manera regular
25. ¿Acostumbra tomar bebidas alcohólicas?
26. ¿Alguna vez recibió transfusiones de sangre?
27. ¿Ha tenido amibas u otros parásitos intestinales?
28. ¿Qué enfermedades importantes ha tenido en su vida?
29. ¿Ha tenido alto el colesterol o los trigliceridos?
30 . ¿Qué medicamentos esta tomando ultimamente?
31.¿Qué enfermedades importantes han tenido sus padres, hermanos, hijos?

La paciente es una mujer agradable, de elevada cultura, madre de un cardiólogo eminente, con aspecto emaciado y color amarillo canario de sus escleróticas; mientras describe sus sintomas mantiene colocada su mano sobre la parte superior del abdomen y comenta que le está doliendo. Pesa 59 Kg, su pulso es regular, con frecuencia de 80/min; presion arterial 140/88.

B) Dando como un hecho que usted realizará una exploración física completa y precisa, marque ahora aquellos datos que considera particularmente importantes en este caso.

1. Piel
2. Ganglios linfáticos
3. Implantación del cabello
4. Forma del craneo
5. Movimientos extraoculares
6. Pupilas y reflejos pupilares
7. Mucosa oral
8. Dentadura
9. Glandula tiroides
10. Auscultación de las arterias carótidas
11. Percusión y auscultación del tórax respiratorio
12. Auscultación del corazón
13. Forma y volumen del abdomen
14. Presencia de ascitis
15. Presencia de red venosa colateral en la pared abdominal
16. Palpación del hígado
17. Palpación del bazo
18. Búsqueda del signo de Curvoisier-Terrier
19. Examen rectal
20. Palpación pélvica bimanual
21. Pulsos periféricos
22. Reflejos osteotendinosos
23. Edema en miembros inferiores
24. Puñopercusión de las vértebras dorsales y lumbares
25. Examen de la orina
26. Aspecto de las heces fecales recogidas durante el tacto rectal

C) Con la información recogida marque usted, de lista que aparece a continuación, los nombres de los problemas médicos que ha identificado y puede defender lógicamente.

1. Dolor abdominal
2. Ictericia
3. Síndrome de colestasis
4. Ictericia obstructiva
5. Carcinoma de la cabeza del páncreas
6. Carcinoma metastásico del hígado, secundario a cancer pulmonar
7. Coledocolitiasis
8. Antecedentes de cáncer del pulmon.

D) Marque ahora todos aquellos estudios de laboratorio y gabinete que considera esenciales para progresar en el diagnóstico.

1. Citometría hemática
2. Glucosa, creatinina, colesterol y triglicéridos en suero.
3. Electrolitos en suero
4. Nitrógeno ureico y acido úrico en suero
5. Bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, gama-glutamiltransferasa, deshidrogenasa láctica, albúminas y globulinas en suero.
6. Calcio y fósforo en suero.
7. Tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial.
8. Dosificación de CA 19-9 en suero
9. Tomografía computada del abdomen (espiral)
10. Radiografías del tórax
11. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
12. Colangiografía transhepática percutánea
13. Ultrasonografía endoscópica

E) Marque, en la lista siguiente, la lista de problemas médicos que ha logrado identificar y puede defender, con la información total obtenida en este caso.

1. Carcinoma de la cabeza del pancreas
2. Hipertensión arterial, controlada

F) Marque ahora las medidas terapeuticas que usted recomienda en este caso:

1. Operación de Whipple
2. Colecisto-yeyuno-anastomosis
3. Coledoco-yeyuno-anastomosis
4. Colocación de una cánula (“stent) en la zona estenosada del colédoco
5. Administrar tratamiento sintomático del dolor y el prurito, inyectar vitamina K semanalmente y, en general, dar el máximo apoyo físico, psíquico y espiritual a la enferma.
6. Radioterapia
7. Quimioterapia con 5-fluoruracilo
8. Radioterapia con supervoltaje y quimioterapia con 5-fluoruracilo
9. Bloqueo del plexo celíaco
10.Quimioterapia con Gemcitabina.