El caso siguiente pudo ser entendido y manejado correctamente por usted gracias a que, cuando tuvo la prudencia de repasar sus conocimientos acerca de la fisiopatología de las alteraciones del equilibrio ácido-básico, actualizó lo referente al concepto del “hiato aniónico”. Recordó usted que, sí comparamos la concentracion plasmática normal de los cationes con la de los aniones, aparenta ser desigual, lo cual es inadmisible porque debe haber igualdad en las cargas eléctricas entre la suma de cationes y la de los aniones. La explicación estriba en que, en la práctica, se mide sólo el catión más importante del suero: el catión sodio (Na⁺), cuya concentración normal es alrededor de140 a 141 mEq/L y los aniones más importantes del suero: el cloro (Cl^-) cuya concentración normal es alrededor de 104 a105 mEq/L y el bicarbonato (HCO₃^-) cuya concentración normal es de 23 a 24 mEq/L de lo que resulta que hay una diferencia, un "hiato": 140 a 141 - (105 a 104 + 23 a 24) = 11 a 13, que es el llamado hiato aniónico.

En realidad, no hay tal diferencia, pues no se han incluido en el cálculo otros, cuya concentración sérica es pequeña: los cationes K⁺, Ca ²⁺ y Mg ²⁺ y los aniones fosfato, sulfato, los aniones orgánicos y, las cargas negativas de las proteínas plasmáticas, que son cuantitativamente más importantes. Si se hubiesen incluido todos estos elementos, se comprobaría que las cargas positivas suman igual que las negativas. En la práctica clínica, es más conveniente, por facil, calcular sólo la concentración de Na⁺, Cl^- y HCO₃^- y aceptar como normal el hiato aniónico de 9 a 14 mEq/L (un poco más amplio que el calculado más arriba).

¿Por qué importan estos conceptos? Porque hay dos grandes variedades de cuadros de acidosis metabólica: sin y con "hiato aniónico". Los primeros generalmente se deben a incapacidad del riñón para excretar la carga díaria de iones hidrógeno (H⁺), la cual tiene que ser neutralizada por el "buffer" bicarbonato medíante la siguiente reacción: HCl + NaHCO₃^--->NaCl + H₂CO₃ -->CO₂ + H₂O, lo cual, en último análisis, consiste en que el HCO₃^- ha sido sustituido por Cl^-. Ha ocurrido una pérdida de bicarbonato (lo cual ha amortiguado, sin eliminar totalmente, la acidosis, al sustituir un ácido fuerte: ácido clorhídrico por un ácido débil: ácido carbónico, al cual la deshidrogenasa carbónica convierte en bióxido de carbono y agua), pero ha sido sustituido equimolarmente por cloro de manera que la suma de los dos aniones no ha cambiado; el hiato no se ha ampliado, ahora hay hipercloremia: es la acidosis hiperclorémica.

Existen otras alteraciones metabólicas causantes de acidosis sin hiato aniónico: cuando hay pérdida excesiva de bicarbonato por via gastrointestinal (díarrea profusa) o renal (acidosis tubular renal tipo II). La pérdida de bicarbonato es compensada por el riñón reteniendo cloruro de sodio, con objeto de contrarrestar la tendencia a la hipovolemia, lo que equivale a sustituir bicarbonato (HCO₃^-) por cloro (Cl^-).

La otra variedad de casos de acidosis metabólica se debe a la llegada al compartimiento extracelular de hidrogeniones unidos a un anión ajeno:

La reacción química es como sigue: HA + NaHCO₃ --> NaA + H₂CO₃ --> CO₂ + H₂O. Las consecuencias son: 1) que el anión bicarbonato ha disminuido, reemplazado en parte por un ion ajeno; 2) que el ion cloro no ha cambiado y, 3) que la suma de bicarbonato y cloro ha disminuido y, por consiguiente, el hiato aniónico ha aumentado.

Las principales causas de acidosis metabólica con hiato aniónico aumentado (y los compuestos retenidos) son las siguientes: a) Acidosis láctica: lactato. b) Cetoacidosis: acetoacetato y betahidroxibutirato. c) Ingestión de: salicilato, metanol, etilenglicol, salicilatos. d) Insuficiencia renal: sulfato, fosfato, urato,

Se presentó a la Unidad de Emergencia una señora de 52 años, en estado estuporoso, traída por sus vecinos. Los análisis de laboratorio fueron los siguientes:

Química sanguínea: Na⁺,140; K⁺, 3.4; Cl^-,77; HCO₃^-, 9 mEq/L; Glucosa, 164; creatinina, 1.6; nitrogeno ureico, 65 mg/dL; Cuerpos cetónicos, huellas; pH arterial, 7.23; PCO₂, 22 .

a) ¿Cuál es la alteración del equilibrio ácido-base en este caso? (Escoja la que considere más apropiada).

1. Acidosis metabólica
2. Alcalosis respiratoria.

b) ¿Hay o no hay hiato aniónico en este caso?

1. Sí
2. No

c) ¿En caso de haber hiato aniónico, cuál es su magnitud?

1. 54 meq/dL
2. 49.6 meq/mL

d) ¿Por qué no se incluye la concentración del ion hidrógeno (H⁺) en el cálculo del hiato aniónico?

1. Por su insignificante cantidad
2. Por las dificultades técnicas para cuantificarlo

La información clínica fue muy limitada: según su vecina, la enferma, que previamente parecía encontrarse en buen estado de salud, pero que acostumbraba tomar bebidas alcoholicas con frecuencia, empezó a tener vómitos abudantes y díarrea durante los últimos 5 días; tomó remedios caseros y un antibiótico recomendado por un boticario pero rehusó buscar atención médica. Al sexto día vieron que se encontraba tendida en cama, poco coherente, desorientada y la llevaron al hospital. La exploración física reveló: temperatura, 36.2 ºC; pulso, 124/ minuto; presión arterial sentada: 85/50 mmHg, levantada (sostenida por enfermeras) 60/40; respiraciones 30/min; estado estuporoso; piel sin turgencia; mucosa bucal seca; torax y corazón sin datos anormales; abdomen moderadamente distendido, blando, con dolor difuso a la palpación y abundantes ruidos hidroaéreos. La ropa interior estaba manchada por heces liquidas acompañadas de mucosidad.

e) Díagnóstico

¿Cuál es la etiología de la alteración del equilibrio ácido-base? (Escoja la mejor opción).

1. Insuficiencia renal aguda.
2. Cetoacidosis diabética.
3. Acidosis láctica
4. Intoxicación por alcohol metílico
5. Cetoacidosis por alimentación precaria unida a alcoholismo.

f) Medida terapéutica

Usted prescribe lo siguiente:(escoja una opción).

1. Solución salina hipotónica (0.45%) con dextrosa al 5%, 1000 mL cada 6
2. La misma solución pero, además, adicionada de bicarbonato de sodio, 44 meq/L

g) Estudios de laboratorio y gabinete

1. Sigmoidoscopía
2. Frotis fecal
3. Coprocultivo
4. Investigación de toxina de Clostridium difficile
5. Radiografía del colon por enema
6. Radiografías del intestino delgado

h) Díagnóstico II

1. Alcalosis metabólica
2. Alcalosis respiratoria

i) Díagnóstico final

La sigmoidoscopia mostró la mucosa rectal y sigmoidea distal enrojecida, sin ulceraciones ni fragilidad.

1. Colitis aguda amibiana
2. Colitis pseudomembranosa
3. Colitis ulcerosa inespecífica
4. Gastroenteritis aguda

j) Programa terapéutico

¿Qué tratamiento prescribe? (Escoja todos los que crea convenientes)

1. Hidrocortisona intravenosa, 100 mg cada 8 horas
2. Prednisona oral, 50 mg diarios.
3. Sulfalalazina, 1 gm 4 veces al dia
4. Acido 5-aminosalicilico, 800 mg 3 veces al dia
5. Metronidazol, 500 mg 3 veces al dia
6. Vancomicina, 250 mg 3 veces al dia, por via oral.
7. Abundantes líquidos: consomé, jugos de frutas diluídos, refrescos, atole de harina de arroz.
8. Continuar con suero hipotónico con dextrosa al 5%

La paciente se recupera gradualmente y sale del hospital al quinto día. La trabajadora social busca la forma de que reciba ayuda psicológica; tenga una alimentación saludable y se inscriba a Alcohólicos Anónimos.