Síntomas y signos cardinales de las enfermedades 7ª edición Horacio Jinich
Se ha inaugurado un nuevo hospital en la población en la que usted ejerce y, en vista de que se le considera como uno de los mejores médicos internistas de la localidad, es invitado a trabajar en la Unidad de Emergencia.
Usted acepta con titubeos y se prepara a asumir esa responsabilidad para lo cual toma un breve curso de Medicina de urgencia. Le preocupan, entre otras cosas, los problemas del diagnóstico y manejo de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-básicos porque, aunque los ha repasado con alguna periodicidad, tiende a olvidar lo aprendido por falta de suficiente práctica. Se empeña, por ende, en desempolvarse y se afana en repasar los aspectos sobresalientes de esta importante rama de la medicina.
En relación con el equilibrio ácido-base usted puntualiza lo siguiente:
Tres son los datos esenciales que deben ser cuantificados: pH arterial, presión parcial de CO2 y concentración de bicarbonato sérico. Los dos primeros se miden directos mediante instrumentos; el bicarbonato puede ser calculado mediante la ecuación de Henderson-Hasselbach o por determinación del CO2 total arterial. En el cuadro 1 aparecen los valores normales de estos tres parámetros y su relación con las alteraciones ácido-básicas primarias.
Cuadro 1. Alteraciones ácido-base primarias
La acidemia se define como el aumento en la concentración de hidrogeniones, es decir, la disminución del pH. Si el pH es inferior a 7.35, el paciente tiene acidemia. Alcalemia es la reducción en la concentración de hidrogeniones, es decir, el aumento del pH. Si el pH es superior a 7.45, el paciente tiene alcalemia.
Acidosis y alcalosis se refieren al proceso que tiende a bajar o subir el pH, respectivamente. ¿Cuál es la utilidad de usar dos pares de términos que parecen ser casi idénticos? Su utilidad es la siguiente: en la mayoría de los casos, la acidosis tiende a causar acidemia y la alcalosis tiende a causar alcalemia, pero esto puede no ser cierto en pacientes que sufren alteraciones ácido-base mixtas, como son las combinaciones de acidosis metabólica con alcalosis respiratoria y viceversa, en cuyo caso el pH final depende de la magnitud relativa de uno y otro elemento de la combinación.
Si el PCO2 es inferior a 35 mm Hg y esa es la alteración primaria, hay alcalosis respiratoria. En cambio, si el PCO2 es superior a 45 mmHg y esa es la alteración primaria, hay acidosis respiratoria. Si el PCO2 es anormal debido a un mecanismo compensador de un proceso metabólico primario, decimos que hay una "compensación respiratoria"” por ejemplo, "acidosis metabólica con compensación respiratoria”.
Si el nivel de bicarbonato arterial es inferior a 22 mmol/L y esta es la alteración primaria, hay acidosis metabólica. Si el nivel de bicarbonato arterial es superior a 26 mmol/L y ésta es la alteración primaria, hay alcalosis metabólica. Si los niveles de bicarbonato son anormales debido a compensación de un proceso respiratorio primario, decimos que hay “compensación metabólica”.
Recordemos que la compensación respiratoria de las alteraciones metabólicas ocurre con rapidez, mientras que la compensación metabólica de las alteraciones respiratorias requiere de ajustes renales, que toman varios días.
El primer paso a tomar al analizar un estado ácido-base deberá consistir en la identificación de las alteraciones en el pH, PCO2 y bicarbonato. El segundo paso consiste en decidir cual anormalidad es primaria y cual es compensadora. Para ello hay tres reglas, en este momento sólo se mencionará la primera.
La regla es notar si el pH es inferior o superior a 7.4. La alteración primaria es la que está desviando dicho pH en una u otra dirección. Si el pH es inferior a 7.4 y el PCO2 está aumentado, hay acidosis respiratoria primaria, mientras que, si el bicarbonato está disminuido, hay acidosis metabólica primaria. Si el pH es superior a 7.4 y el PCO2 esta disminuido, hay alcalosis respiratoria primaria; y si el bicarbonato se encuentra aumentado, hay alcalosis metabólica primaria. Esta regla se basa en el principio fisiológico de que el organismo no logra obtener la compensación total del desequilibrio ácido-base. El pH alterado tiende a acercarse a la cifra normal (7.4) pero nunca la alcanza, y este hecho es el que nos permite aprovechar la dirección del pH para identificar a la alteración primaria.
Un paciente varón de 19 años de edad, se encuentra en la sala de terapia intensiva, fue admitido y sus análisis mostraron un pH de 7.50, un PCO2 de 29 mm de Hg y una concentración de bicarbonato de 22 mmol/L. Otros estudios practicados fueron: biometría hemática normal; nitrógeno ureico, 14; creatinina, 1.0; glucosa, 136; orina normal.
a) Diagnóstico
1. Alcalosis metabólica 2. Acidosis respiratoria 3. Alcalosis respiratoria.
Usted procede a interrogar y examinar al paciente, quien relata que, aproximadamente 3 h antes, mientras jugaba dominó con sus amigos, principió de manera súbita a sentir que “el corazón se le desbocaba", palpitaciones fuertes, sensación de que “el corazón se le salía del pecho”, falta de aire, dolor de la pared anterior del tórax, nauseas y sudores profusos. Uno de sus amigos le midió el pulso y lo encontró muy rápido. Se sintió mareado, con inminencia de desmayo, se le adormecieron las extremidades y, en esas condiciones, fue llevado al hospital.
b) Interrogatorio
1. ¿Le había pasado algo parecido anteriormente? 2. ¿A otros miembros de su familia les ha ocurrido algo parecido? 3. ¿Tiene usted alguna enfermedad del corazón? 4. ¿Tiene usted alguna enfermedad de los pulmones? 5. ¿Ha notado fiebre? 6. ¿Siente adolorido todo su cuerpo? 7. ¿Está teniendo síntomas de resfriado? 8. ¿Tiene tos? 9. ¿Ha tenido asma? 10. ¿Ha tenido fiebre reumática? 11. ¿Ha tenido enfermedades de la glándula tiroides? 12. ¿Ha estado bajando de peso? 13. ¿Ha tenido diarrea 14. ¿Ha notado tenido vómitos o evacuaciones con sangre? 15. ¿Ha tenido evacuaciones de color negro, como chapopote? 16. ¿Es diabético? 17. ¿Sabe si tiene aumentado su colesterol? 18. ¿Qué medicamentos ha estado tomando 19. ¿Ha estado teniendo preocupaciones o conflictos sentimentales? 20.¿ Ha tenido sentimientos de ansiedad o angustia? 21. ¿Ha tenido alguna enfermedad del hígado?
c) Exploración física
El paciente esta semisentado en la camilla de la Unidad de Emergencia. Se ve asustado, respirando con frecuencia aumentada: 24/min; su pulso es de 112/min, regular y su presión arterial 154/78.
1. Presión arterial de pie y acostado 2. Temperatura oral 3. Examen de la piel 4. Investigación de adenomegalia en cuello, axilas e ingles.. 5. Examen de las pupilas y reflejos pupilares 6. Fundoscopía ocular 7. Examen de las mucosas nasal, oral y faríngea. 8. Palpación de la glándula tiroides 9. Investigación de ingurgitación yugular 10. Medición del pulso carotídeo 11. Auscultación de las arterias carótidas 12. Auscultación del corazón 13. Percusión y auscultación de los pulmones 14. Auscultación del abdomen en busca de soplos vasculares 15. Investigación de hepatomegalia 16. Investigación de esplenomegalia 17. Palpación de los pulsos arteriales periféricos 18. Signo de Homans 19. Exploración de los reflejos osteotendinosos
d) Diagnóstico final
1. Influenza 2. Asma 3. Ataque de pánico 4. Complejo sintomático: taquicardia, disnea, desequilibrio ácido-básico, diaforesis. 5. Tirotoxicosis 6. Taquicardia paroxística 7. Embolismo pulmonar 8. Síndrome de hiperventilación pulmonar 9. Feocromocitoma
e) Estudios de laboratorio y gabinete
1. Electrolitos séricos 2. Dosificación de colesterol y triglicéridos 3. Pruebas de funcionamiento tiroideo 4. Catecolaminas, metanefrinas y ácido vanilmandélico en orina de 24 horas. 5. Electrocardiograma 6. Radiografías del tórax 7. Gamagrafía pulmonar (de perfusión y de ventilación)
f) Medida terapéutica
1. Soluciones salinas isotónicas, 1000 mL cada 8 horas, adicionadas de cloruro de potasio, 20 mEq en cada 1000 mL. 2. Oxígeno por mascarilla, 3. Ventilación asistida 4. Antibioterapia. 5. Corticosteroides por via parenteral 6. Alprazolan, 0.5 mg por via oral 3 veces al dia 7. Heparinización 8. Consulta siquiátrica. 9. Respiración en bolsa de papel
